단순 방광염에서 1차 항생제, Preferred agents for empiric Tx of acute simple cystitis

급성 단순 방광염에서 선호되는 항생제는 nitrofurantoin nomohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethozaxole, fosfomycin, pivmecillinam입니다. 이에 대한 권고사항은 Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103.에 근거를 두고 있는데 이 항생제들이 급성 방광염에 다른 항생제들보다 아주 강력한 효과를 내기 때문이 아니라 효능과 저항 균주 증가와 같은 adverse effects를 고려한 권고사항입니다(efficacy/adverse effects balance). Efficacy/adverse effects balance 차원에서 볼 때 어느 한 약제가 다른 약제들보다 우위에 있지는 않습니다. 예외적으로는 저항성이 trimethoprim-sulfamethozaxole에서 좀 더 있는 것 같고 pivmecillinam과 아마도 fosfomycin이 다소 덜 효과적이기는 합니다. 어느 한 지역에서 최적의 항생제가 다른 지역에서는 최적의 항생제가 아닐 수 있는데 이것은 저항성 유병률에 근거합니다. 따라서 항생제 선택은 환자의 환경(알레르기, tolerability, expected adherence), 지역 사회 저항성 유병률, 항생제 처방 가능 유무, 비용, 치료 실패에 대한 환자와 의사의 역치를 고려하여 개별화되어야 합니다. 만일 환자가 선행하는 3개월 이내에 한 항생제를 처방받았다면 다른 항생제를 선택해야 합니다.

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4가지 약제는 nitrofurantoin nomohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethozaxole, fosfomycin, pivmecillinam인데 이것은 Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103.에 근거한 미국 기준이고 우리나라에서는 nitrofurantoin nomohydrate/macrocrystals, fosfomycin이 처방 가능한 약제입니다. Fosfomycin에 대해서는 이전에 블로그에 올린 적이 있고 당시에는 nitrofurantoin이 우리나라에 없다고 기술하였으나 이제는 우리나라에서도 처방 가능한 것 같습니다. https://blog.naver.com/sjloveu2/221010954776

우리나라에서는 trimethorprim-sulfamethoxazole에 대한 내성률이 높아 1차 약제로 권고되지 않지만 미국에서는 1차 약제로 권고되고 있습니다.

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미국에서는 위 4가지 약제가 모두 처방 가능하다면, fosfomycin이나 pivmecillinam보다는 nitrofurantoin 또는 trimethoprim-sulfamethoxazole을 제안합니다. 그 이유는 fosfomycin이 많은 MDR 균주에 대한 activity를 가지고 있어서 이것의 과사용이 저항성 균주를 증가시킬 수 있기 때문입니다. 따라서 fosfomycin을 MDR이 의심되거나 다른 1차 약제들을 사용할 수 없을 때 사용하는 것으로 아껴두는 것을 선호합니다. Pivmecillinam은 다 소 덜 효과적이나 일반적으로 유럽에서 사용되는데 항생제 저항성 위험이 낮기 때문입니다.

Nitrofurantoin nomohydrate/macrocrystals

100 mg을 하루 2회, 5일 동안 투약합니다. 무작위 시험에서는 5-7일 요법으로 최소 내성 진행으로 79 ~ 92% clinical cure를 나타냈습니다. 치료 실패율은 짧은 치료 기간인 경우 더 높게 발생했습니다. Nitrofurantoin은 초기 신우신염이 의심되거나 GFR <30 mL/minute인 경우에는 피해야 합니다. 관찰 연구들에서는 이 약제가 효과적이고 경한 신기능 장애, 고령에서도 안전함을 나타냈습니다.

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* Fosfomycin의 경우도 초기 신우신염이 의심되는 환자에서 사용을 피해야 합니다.

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REF. UpToDate 2019.02.09