Proximal renal tubular acidosis(pRTA or type II)

임상 증상과 병태생리 기전에 따라 RTA는 다음과 같이 구분합니다.
1. Proximal (pRTA or type II)
2. Distal (dRTA or type I)
3. Hyperkalemic (or type IV) RTA 
4. RTA type III [ie, combined pRTA and dRTA] 

Proximal (pRTA or type II)
pRTA는 proximal tubule에서 HCO3^- reabsorption 결함이 원인입니다. 이것은 NHE3 
또는 H⁺-ATPase에 의한 H⁺ secretion의 결함, luminal 또는 cytosolic carbonic anhydrase의 손상, Na⁺/3HCO3^- cotransporter NBCE1에 의한 HCO3^- exit의 결함에 의해 발생할 수 있습니다. pRTA는 proximal tubule의 solute reabsorption이 전반적으로 손상된(포도당, 아미노산, 인산, 요산, 다른 유기 anions의 신장을 통한 손실) Fanconi syndrome의 구성으로서 존재할 수도 있습니다.

Figure 1. A schematic of the roles of acid-base transporters and carbonic anhydrases in acid (hydrogen ion [H1]) secretion and bicarbonate (HCO3 -) reabsorption in the kidney proximal tubule. Sodium ion (Na1)/H1 exchanger isoform 3 (NHE3) and H1-transporting adenosine triphosphatase (H1-ATPase) are expressed on the apical membrane, whereas the sodium bicarbonate cotransporter (NBCE1) is located on the basolateral membrane of the proximal tubule. Carbonic anhydrase IV (CAIV) and CAII are detected on the apical membrane and in the cytoplasm, respectively. Abbreviations: ADP, adenosine diphosphate; ATP, adenosine triphosphate; CCD, cortical collecting duct; DCT, distal convoluted tubule; IMCD, inner medulla collecting duct; K1, potassium ion; OMCD, outer medulla collecting duct; PCT, proximal convoluted tubule; Pi, inorganic phosphate; TAL, thick ascending limb.

Figure 3. Generation and excretion of ammonium ion (NH4 1) in kidney tubules and their impact on bicarbonate (HCO3 -) generation and acid elimination. NH4 1 is primarily generated in the proximal tubule consequent to the metabolism of glutamine. NH4 1 transport along the length of the nephron, its absorption in the thick ascending limb, and its secretion into the collecting duct are shown. Abbreviations: CCD, cortical collecting duct; DCT, distal convoluted tubule; G, glomerulus; Gln, glutamine; Glu, glutamate; IMCD, inner medulla collecting duct; NBCE

pRTA는 hereditary 또는 acquired forms이 있으며 hereditary pRTA는 다음과 같습니다.

Acquired pRTA의 가장 흔한 원인들로는 amyloidosis, multiple myeloma, autoimmune disorders, 카드뮴 또는 납과 같은 toxins, ifosfamide/valproic acid/carbonic anhydrase inhibitors/다양한 antiretrovirals(tenofovir: 특히 ritonavir 또는 didanosine과 동반 투약하는 HIV 환자)과 같은 약물들이 있습니다. Acquired pRTA는 Fanconi syndrome으로 존재할 수 있으며 glycosuria, aminoaciduria, phosphaturia, uricosuria가 특징입니다.

pRTA 환자들은 무증상이거나 심한 저칼륨혈증으로 인한 기력저하/마비가 존재할 수 있고 드문 경우에 osteomalacia로 인한 뼈통증, 골절이 있을 수 있습니다. pRTA에서 hyperchloremic metabolic acidosis는 경한 경향을 보이는데 그 이유는 distal HCO3 ^- 작동이 온전하고 HCO3 ^- load가 HCO3 ^- tubular maximum(종종 serum HCO3^- level 14-18 mEq/L 수준) 이하로 떨어지면 bicarbonaturia가 사라지기 때문입니다.
 
REF. Pathophysiology of Renal Tubular Acidosis: Core Curriculum 2016