갈색세포종에서 수술을 위한 medical preparation (1)

Pheochromocytoa에서 수술을 위한 medical preparation (1)
  - Combined alpha and beta-adrenergic blockade와 beta-adrenergic blockade 
  - Pheochromocytoa에서 수술을 위한 medical preparation (2)는 CCB와 metyrosine

갈색세포종이 진단되면 모든 환자는 적절한 medical preparation 후 갈색세포종을 절제해야합니다. pheochromocytoma paroxysm을 유발하는 약제들(예 : alpha-adrenergic blockade 없이 베타차단제 사용 , 글루카곤, 히스타민, metoclopramide)은 피해야 합니다. 우리의 접근법은 크게 Endocrine Society's 2014 Clinical Practice Guidelines과 일치합니다.

갈색세포종을 절제하는 것은 위험도가 높은 수술이며 숙련된 외과/마취과 팀이 필요합니다. 심혈관 및 혈역학 변수는 면밀히 모니터링 되어야 합니다. IAP와 심박수의 지속적인 측정이 필요합니다. 울혈성 심부전 또는 cardiac reserve가 감소된 경우는 PCWP의 모니터링이 필요합니다.

수술 전 약물 치료는 다음을 목표로 합니다. 

▣ 고혈압(수술 중 hypertensive crisis 예방 포함)과 빈맥 조절
▣ Volume expansion

다른 이유로 수술을 받는(그래서 수술 전 약물 치료를 받지 않은) 진단되지 않은 갈색세포종 환자의 경우, 치명적인 고혈압 위기, 악성 부정맥 및 다발성 장기 부전으로 인해 수술 사망률이 높습니다. 일부 형태의 수술 전 약물은 카테콜아민 분비 신생물을 가진 모든 환자에게 적용됩니다. 무작위 대조 임상 시험에서 다른 접근법을 비교한 적은 없으며, 갈색세포종 환자에서 수술을 준비하는 데 보편적으로 인정되는 방법은 없습니다. Combined alpha and beta-adrenergic blockade, calcium channel blockers, metyrosine은 모두 성공적으로 사용되어 왔고 아래에 설명되어 있습니다.

1. Combined alpha and beta-adrenergic blockade 
Combined alpha and beta-adrenergic blockade는 혈압을 조절하고 수술 중 hypertensive crises을 예방하는 한 접근 방법입니다.

㉮ Alpha-adrenergic blockade - Alpha-adrenergic blockade를 수술 전 10-14 일 동안 투여하여 혈압을 정상화하고 수축된 혈액량을 늘립니다. Recent MI, 카테콜아민 심근병증, 불응성 고혈압 및 카테콜라민 유발성 혈관염 환자에서는 수술 전 alpha-adrenergic blockade의 더 오랜 기간 사용이 필요합니다.

Phenoxybenzamine은 미국의 대부분의 센터에서 혈압과 부정맥을 조절하기 위한 수술 전 준비에 선호되는 약물입니다. 이것은 irreversible, long-acting, nonspecific alpha-adrenergic blocking agent입니다.

▣ 초기 용량은 1 일 1 회 또는 2 회 10 mg이며, 혈압을 조절하는 데 필요한 만큼 2 ~ 3 일마다 용량을 10 ~ 20 mg 씩 증가시킵니다(in divided doses). 일반적으로 환자는 alpha-adrenergic blockade 개시 후 10-14 일에 수술 준비가 됩니다. 

▣ Phenoxybenzamine의 최종 용량은 일일 20 ~ 100 mg입니다. 거의 모든 환자에게 발생하는 orthostasis, nasal stuffiness, marked fatigue에 대해 경고해야 합니다. 남자에게는 retrograde ejaculation에 대해 알려주어야 합니다. 

▣ 보다 유리한 부작용과 낮은 재정적 비용으로 selective alpha-1-adrenergic blocking agents(예 : prazocin, tarazocin, doxazocin)가 많은 센터에서 사용되거나 장기간 약물 치료가 필요할 때(예, metastatic pheochromocytoma)는 phenoxybenzamine이 선호됩니다.

혈압 모니터링 
외래 환자에서는 매일 두 번 모니터링 해야 합니다(seated and standing positions). 목표 혈압은 120/80 mmHg(seated) 미만이며, 수축기 혈압은 90 mmHg(standing) 이상입니다. 두 targents은 환자의 연령과 comorbid disease에 근거하여 수정되어야 합니다.

고나트륨 식이 요법 
Alpha-adrenergic blockade의 두 번째 또는 세 번째 날에, catecholamine-induced volume contraction과 alpha-adrenergic blockade와 관련된 orthostasis 때문에 환자에게 나트륨 함량이 높은 식이 요법( > 5000 mg, daily)을 시작하도록 권장합니다. 울혈성 심부전이나 신부전증이 있는 환자에서 이 정도의 volume expansion은 금기일 수 있습니다.

2. Beta-adrenergic blockade 
적절한 alpha-adrenergic blockade이 이루어지면  beta-adrenergic blockade이 시작되며, 이는 전형적으로 수술 전 2-3 일에 발생합니다. Blockade of vasodilatory peripheral beta-adrenergic receptors with unopposed alpha-adrenergic receptor stimulation이 혈압을 더 상승시킬 수 있기 때문에, beta-adrenergic blocker는 결코 처음부터 시작되어서는 안됩니다.

임상의는 천식 환자이거나 울혈성 심부전 환자인 경우 주의해야 합니다. 만성 카테콜아민의 과잉은  beta-adrenergic blockade 시작으로 분명해질 수 있는 cardiomyopathy, 결국은 acute pulmonary edema를 일으킬 수 있습니다. 따라서 beta-adrenergic blocker를 투여 할 때 조심스럽게 그리고 저용량으로 사용해야 합니다. 

▣ 예를 들어 beta-adrenergic blockade 첫 날에 약 6 시간마다 propranolol 10 mg을 경구로 투여합니다. 

▣ 둘째 날에는 beta-adrenergic blockade는 single, long-acting dose로 전환됩니다. 

▣ 그런 다음 빈맥을 조절하기 위해 필요한 용량으로 증량합니다(목표 심박수는 분당 60 ~ 80 회입니다).
 

REF. UpToDate 2018.09.09