그런데 이와 비슷한 수치를 이뇨제로 인한 저나트륨혈증 환자에서 보기도 합니다.
그러한 경우에도 저나트륨혈증에도 불구하고 소변 Osm과 Na 농도는 높습니다.
이뇨제(Thiazide)와 SIADH: 왜 소변 Osm·Na가 비슷하게 나올까?
저나트륨혈증 환자를 진료할 때 가장 까다로운 점은 SIADH와 이뇨제 유발 저나트륨혈증(thiazide-induced hyponatremia, TIH)의 구분입니다. 특히 소변 Osmolality와 소변 Na는 두 질환에서 매우 유사하게 나타나기 때문에, 검사 수치만으로 감별하는 것은 거의 불가능한 경우가 많습니다.
이번 글에서는 SIADH와 TIH에서 왜 소변 특성이 비슷하게 보이는지, 그리고 실제 임상 증례를 통해 어떻게 판단하고 치료해야 하는지를 정리합니다.
1. 소변 Osmolality: 정상 범위 안인데 왜 SIADH에서 비정상인가?
SIADH 환자에서 흔히 관찰되는 소변 Osm은 400–600 mOsm/kg입니다. 그런데 이 값은 정상 성인에게서도 관찰될 수 있기 때문에 혼동하기 쉽습니다. 중요한 점은 “정상 범위”라는 말이 정상 생리 조건에서 가능한 범위라는 의미이지, 저나트륨혈증 상황에서 정상이라는 의미는 아니다는 것입니다.★★★중요★★★
정상 신장은 저나트륨혈증을 감지하면 ADH를 억제하여 매우 묽은 소변(Urine Osm < 100 mOsm/kg)을 만들어야 합니다. 그래야 물을 배출하여 혈청 나트륨이 회복되기 때문입니다. 그러나 SIADH에서는 ADH가 부적절하게 분비되므로 신장은 물을 버리지 못하고 높은 Osm의 농축 소변을 배출합니다.
따라서 저나트륨혈증 + 소변 Osm 540 mOsm/kg은 정상 범위 안이라고 해도 ‘생리적으로 정상’이 아니라, ADH 기능 이상을 의미하는 병적 소견이며 SIADH 진단에 부합합니다.
2. 소변 Na: SIADH에서 왜 높아지는가?
혈청 나트륨이 낮아지면 정상 신장은 나트륨을 최대한 보존하기 위해 소변 Na < 20 mEq/L 형태를 보입니다. 그러나 SIADH에서는 체액량이 약간 증가한 “확장성(희석성) 저나트륨혈증”이 발생하므로, 신장은 오히려 체액을 줄이기 위해 Na를 소변으로 배출(> 30–40 mEq/L)합니다.
즉, SIADH에서 소변 Na가 높게 나오는 이유는 체액 증가를 교정하기 위해 Na와 물을 함께 배출하는 체액량 조절이라는 보상기전 때문입니다. 그래서 소변 Na 46 mEq/L은 SIADH를 강력하게 지지하는 전형적 수치입니다.
3. 그런데 이뇨제(특히 thiazide)도 SIADH와 비슷한 소변 수치를 만든다
여기에서 문제가 생깁니다. Thiazide 이뇨제(chlorthalidone, hydrochlorothiazide 등) 또한 아래 두 가지 변화로 인해 SIADH와 비슷한 패턴을 보입니다.
- Na 재흡수 감소로 인한 소변 Na 증가
- 경한 체액량 감소로 인한 ADH 분비 증가, 소변 Osm 증가
결과적으로 TIH의 소변 소견은:
- 소변 Osm 증가 (400–600 mOsm/kg)
- 소변 Na 증가 (>30–40 mEq/L)
즉, TIH = SIADH와 소변 외관이 거의 동일하게 나옵니다. 그렇기 때문에 임상에서는 소변 수치만으로 감별할 수 없고, 약제력(최근 thiazide 시작 여부)이 가장 결정적 단서가 됩니다.
케이스) 76세 남성, chlorthalidone 25 mg으로 변경 후 어지럼증·혼동 발생
- 혈청 Na: 112 mEq/L (중증)
- 소변 Osm: 520 mOsm/kg
- 소변 Na: 58 mEq/L
수치만 보면 완벽히 SIADH 패턴입니다. 그러나 최근 thiazide 시작이라는 결정적인 단서가 있으므로 정답은 Thiazide-induced hyponatremia(TIH)입니다.
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