경구 철분제 부작용, 용량보다 ‘이 요인’이 더 중요하다

경구 철분제의 위장관 부작용

철결핍성 빈혈로 경구 철분제를 복용 중인 환자들 가운데, 부작용 때문에 복용을 주저하거나 중단하는 경우가 적지 않습니다.

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경구 철분제 투여와 관련된 위장관[gastrointestinal] 부작용은 매우 흔합니다. 여기에 금속성 맛[metallic taste], 오심[nausea], 방귀/복부팽만[flatulence], 변비[constipation], 설사[diarrhea], 상복부 불편감[epigastric distress], 구토[vomiting]가 포함됩니다.

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일부 환자에서는 가려움[itching]이나 옷을 얼룩지게 하거나 출혈에 대한 불안을 일으킬 수 있는 검은색·녹색 또는 타르양 변[black/green or tarry stools]이 문제될 수 있습니다. 이러한 이유로 복약순응도[adherence]가 낮아질 수 있습니다.

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2015년 체계적 문헌고찰 및 메타분석의 근거

2015년에 총 6,831명이 참여한 여러 무작위 임상시험을 종합 분석한 결과, 황산제일철을 복용한 그룹에서 소화기계 부작용이 더 많이 발생했습니다. 가짜 약(위약)을 복용한 그룹과 비교했을 때 황산제일철 그룹의 부작용 발생 위험이 2.32배 높았고(95% 신뢰구간 1.74~3.08), 정맥으로 철분을 투여받은 그룹과 비교했을 때는 3.05배 높았습니다(95% 신뢰구간 2.07~4.48). 염증성 장질환을 앓고 있는 환자들이나 임신부들만 따로 분석했을 때도 비슷한 결과가 나왔습니다. 흥미롭게도, 연구에서 사용된 용량 범위(원소 철분 기준 100~400 mg) 안에서는 철분제를 많이 먹는다고 해서 부작용이 뚜렷하게 더 증가하는 경향은 나타나지 않았습니다.

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2013년 체계적 문헌고찰: 제형별 부작용 빈도

2013년에 1만 명 이상의 환자를 대상으로 한 대규모 연구에서 여러 종류의 먹는 철분제를 비교했습니다. 모든 철분제에서 소화기계 부작용(속 쓰림, 메스꺼움, 변비 등)이 나타났는데, 푸마르산제일철을 복용한 환자의 43%에서 부작용이 발생해 가장 높았고, 글루콘산제일철은 31%, 황산제일철은 30%였습니다. 반면 단백석신산철이나 글리신황산제일철 같은 다른 철분제들은 부작용 발생률이 더 낮았습니다. 다만 이러한 제품들은 장에서 녹도록 특수 코팅 처리가 되어 있어 위장 자극은 줄지만, 그만큼 체내 철분 흡수율은 떨어지는 특징이 있습니다.

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추가적 우려와 현재의 결론

앞서 언급했듯이 고령자 연구에서는 원소 철 함량이 더 낮은 보충제가 위장관 독성과 더 적게 연관되었습니다. 추가적인 우려로는 경구 철분제가 결장 미생물총[colonic microflora]을 변화시키거나 발암[carcinogenesis]을 촉진할 가능성이 제기되었으나, 임상적으로 유의한 연관성은 입증되지 않았습니다.

 

철분제의 함량(용량)이 증가하면 부작용이 늘어난다는 단순한 공식은 일반적으로 널리 알려져 있지만, 실제 근거는 다소 다릅니다. 성인을 대상으로 한 무작위대조시험(RCT) 메타분석(총 6,831명)에 따르면, 황산제일철 복용군은 위약군보다 위장관 부작용 위험이 2.32배(95% CI 1.74–3.08), 정맥 철분 투여군보다 3.05배(95% CI 2.07–4.48) 높았습니다. 그러나 원소 철 100~400mg 범위에서는 ‘용량이 많을수록 부작용이 증가한다’는 유의한 선형 상관관계가 확인되지 않았습니다(메타회귀 p>0.05). 또한 변형방출 제형과 일반 제형(즉방형) 사이에서도 부작용 발생률의 뚜렷한 차이는 없었습니다.

 

10,695명을 대상으로 한 연구(관찰연구와 무작위 임상시험 혼합)에서 철분제 종류에 따라 소화기 부작용 발생률이 차이를 보였습니다. 푸마르산제일철이 43.4%로 가장 높았고, 황산제일철(비점액단백) 30.2%, 글루콘산제일철 29.9%, 글리신황산제일철 18.5%, 철 단백석시닐산 7.0% 순이었으며, 점액단백을 첨가한 서방형 황산제일철이 3.7%로 가장 낮았습니다. 하지만 이 연구는 연구방법이 일관되지 않고 제약회사(피에르파브르)의 후원을 받았다는 점에서 제형 간 직접 비교 근거로 단정하기는 어렵습니다.

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엔테릭 코팅이나 서방형 제제는 위장 자극을 줄여 부작용은 적지만 흡수율이 문제가 됩니다. 실제로 엔테릭 코팅된 황산제일철의 흡수율은 일반 제형의 12%에 비해 3.5%로 유의하게 낮았고, 변형방출 제형도 흡수가 떨어진다는 보고가 있습니다. 즉, 속은 편할 수 있지만 효과가 줄어들 수 있다는 뜻입니다.

2024년 미국 소화기학회 가이드라인은 "특정 경구 철분제가 다른 제형보다 일관되게 더 우수하다는 근거가 없으며, 비용 대비 효과 면에서 황산제일철을 선호한다. 하루 1회 이하로 복용하거나 필요시 격일로 복용하는 것이 더 잘 견딜 수 있다"고 권고하고 있습니다.

“어떤 염이 확실히 더 편하다”: 보고 빈도는 다르지만 근거 질의 차이로 인해 특정 염·제형의 일관된 우월성은 현재 가이드에서 인정하지 않습니다.

150명의 여성을 대상으로 한 무작위 임상시험에서 총 투여량을 동일하게 맞춘 상태에서 격일 투여와 매일 투여를 비교했습니다. 그 결과 격일 투여군에서 소화기 부작용이 더 적었고, 6개월 후 철분 결핍도 더 낮게 나타났습니다(간 철분 저장 지표 1.56배 개선, 헵시딘 수치 낮음).

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이러한 결과의 기전을 살펴본 연구에서는 철분 60mg 이상을 한 번 복용하면 24시간 동안 헵시딘(철분 흡수를 조절하는 호르몬)이 상승하여 다음 투여 시 흡수를 방해한다는 것을 밝혔습니다. 격일로 투여했을 때 철분의 흡수율(분획 흡수)이 유의하게 높아졌습니다. 반면 하루에 여러 번 나누어 복용하는 방식은 오히려 헵시딘을 더 올려서 흡수가 떨어질 가능성이 있다고 합니다.

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정리

1️⃣ 일반적인 용량(원소철 40–100mg) 범위에서는 용량이 부작용 빈도나 흡수율에 큰 영향을 주지 않습니다.

2️⃣ 제형(염 종류·코팅 유무) 간에도 일관된 우월성 근거는 없습니다.

3️⃣ 매일 복용하면 hepcidin 이 상승해 다음 복용 시 철 흡수가 억제됩니다.

4️⃣ 격일 복용은 hepcidin이 회복될 시간을 주어 흡수율이 더 좋고 부작용도 적습니다.

5️⃣ 따라서 현재 근거상 경구 철분제는 매일보다 격일 1회 복용이 가장 합리한 전략으로 권장됩니다.

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다음 정리 내용은 uptodate...