고혈압의 병리학적 결과 (심장, 뇌, 신장, 말초동맥)

심장

심장 질환은 고혈압 환자에서 가장 흔한 사망 원인입니다. 고혈압성 심장 질환은 구조적 및 기능적 적응의 결과로, 좌심실 비대, 심방 크기 증가, 심부전(CHF), 죽상동맥경화성 관상동맥 질환, 미세혈관 질환, 심방세동을 포함한 심장 부정맥을 초래합니다.

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좌심실 비대가 있는 개인은 혈압과 관계없이 관상동맥질환(CHD), 뇌졸중, 심부전(CHF), 그리고 급사의 위험이 증가합니다. 고혈압 조절은 좌심실 비대를 줄이거나 역전시키고 심혈관 질환의 위험을 줄일 수 있습니다. 관상동맥 칼슘 점수는 표적 장기 손상을 비침습적으로 추정할 수 있는 지표이며, 심혈관 사건과 관련이 있습니다. 그러나 이 잠재적 지표의 개선이 예후에 미치는 영향에 대한 정보는 현재 상대적으로 부족합니다.

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심부전(CHF)은 수축기 기능 장애, 이완기 기능 장애 또는 두 가지의 조합과 관련될 수 있습니다. 무증상 심장 질환부터 명백한 심부전에 이르는 이완기 기능 장애는 고혈압 환자에서 흔히 발생합니다. 심부전 환자의 약 3분의 1은 정상적인 수축기 기능을 가지고 있지만 이완기 기능이 비정상적입니다. 이완기 기능 장애는 고혈압성 심장 질환의 초기 결과이며, 좌심실 비대와 허혈로 인해 악화됩니다. 심장 도관술은 이완기 기능을 평가하는 가장 정확한 방법입니다. 대안으로, 이완기 기능은 심초음파 및 방사성핵 영상과 같은 여러 비침습적 방법을 통해 평가할 수 있습니다.

뇌

 

뇌졸중은 세계에서 두 번째로 흔한 사망 원인으로, 매년 500만 명이 사망하며 1,500만 명은 비치명적 뇌졸중을 겪습니다. 고혈압은 뇌졸중의 가장 강력한 위험 요인입니다. 약 85%의 뇌졸중은 경색으로 인해 발생하며, 나머지는 뇌내출혈 또는 지주막하출혈로 발생합니다. 뇌졸중의 발생률은 혈압 수준이 증가할수록, 특히 65세 이상의 사람들에서 수축기 혈압이 증가할수록 점진적으로 상승합니다. 고혈압 치료는 허혈성 및 출혈성 뇌졸중 모두의 발생률을 감소시킵니다.

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고혈압은 노령 인구에서 인지 장애와도 관련이 있으며, 장기적 연구는 중년기의 고혈압과 노년기의 인지 저하 간의 연관성을 지지합니다. 혈관성 치매와 알츠하이머병은 종종 함께 나타납니다. 고혈압은 치매의 주요 병리학적 요인인 베타아밀로이드 침착과 연관이 있습니다. 실제 혈압 수치 외에도, 동맥 경직도 및 방문 간 혈압 변동성은 소혈관 질환 및 이후 인지 저하와 독립적으로 관련될 수 있습니다. 고혈압과 관련된 인지 장애와 치매는 주요 혈관의 "전략적" 폐색으로 인해 발생하는 단일 경색이나, 소혈관 질환으로 인해 발생하는 다발성 소경색의 결과일 수 있습니다. 소경색은 피질하 백질 허혈을 초래합니다. 여러 임상시험은 항고혈압 치료가 인지 기능에 유익한 영향을 미친다는 것을 시사합니다.

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뇌혈류는 평균 동맥압이 50–150 mmHg의 범위에서 자가조절 과정을 통해 변하지 않습니다. 악성 고혈압의 임상 증후군을 가진 환자에서 뇌병증은 뇌혈류의 상한선 자가조절 실패와 관련이 있으며, 이는 혈관 확장 및 과관류를 초래합니다. 고혈압성 뇌병증의 징후와 증상에는 심한 두통, 구토(종종 발사성), 국소 신경학적 징후, 정신 상태 변화가 포함됩니다. 치료하지 않을 경우, 고혈압성 뇌병증은 몇 시간 내에 혼미, 혼수, 발작 및 사망으로 진행될 수 있습니다.

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고혈압성 뇌병증은 다른 신경학적 증후군과 구별되어야 합니다. 예를 들어, 뇌허혈, 출혈성 또는 혈전성 뇌졸중, 발작 장애, 종괴 병변, 가성 뇌종양, 진전 섬망, 수막염, 급성 간헐성 포르피린증, 외상성 또는 화학적 뇌 손상, 요독성 뇌병증 등이 포함됩니다.

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신장

고혈압은 신장 손상 및 ESRD(말기 신질환)의 위험 요인입니다. 혈압 상승과 연관된 위험은 점진적이고 연속적으로 나타나며, 최적 혈압을 초과하는 범위 내에서 발생합니다. 신장 손상 위험은 이완기 혈압보다 수축기 혈압과 더 밀접하게 연관되어 있으며, 흑인 남성은 혈압 수준에 관계없이 백인 남성보다 ESRD 발병 위험이 더 높습니다.

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죽상동맥경화증 및 고혈압과 관련된 혈관 병변은 주로 신장의 사구체 전세동맥을 손상시키며, 이는 사구체와 사구체 이후 구조에서 허혈성 변화를 초래합니다. 사구체 손상은 또한 고혈압으로 인한 사구체 모세혈관의 직접적인 손상의 결과일 수 있습니다. 진행성 신손상에서는 신혈류의 자가조절이 상실되어, 신손상에 대한 혈압 역치가 낮아지고 혈압과 신손상 간의 경사가 더 가파르게 됩니다. 이로 인해 신손상과 네프론 손실이 더 심각한 고혈압, 사구체 과여과 및 추가 신손상을 초래하는 악순환을 형성할 수 있습니다.

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임상적으로, 거대알부민뇨(무작위 소변 알부민/크레아티닌 비율 >300 mg/g)와 미세알부민뇨(무작위 소변 알부민/크레아티닌 비율 30–300 mg/g)는 신장 손상의 초기 지표이며, 신장 질환 진행 및 심혈관 질환의 위험 요인이기도 합니다.

말초 동맥

혈관은 장기간 고혈압으로 인해 발생하는 동맥경화성 질환의 표적 장기입니다. 혈압과 관계없이, 동맥 경직도(경동맥-대퇴맥박 속도 또는 경동맥 맥압으로 측정)는 뇌졸중, 심장병 및 신부전을 포함한 표적 장기 질환과 연관되어 있습니다. 고혈압 환자는 하지 말초동맥 질환이 있을 경우 향후 심혈관 질환의 위험도 증가합니다.

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말초동맥질환(PAD)의 임상적 증상은 간헐적 파행으로 나타날 수 있습니다. 발목-상완 혈압 지수(ABI)는 말초동맥질환을 평가하는 유용한 방법으로, ABI <0.90은 주요 하지 혈관 중 최소 하나에서 50% 이상의 협착을 의미하며 PAD를 진단하는 기준입니다. ABI <0.80은 특히 수축기 혈압 상승과 연관이 있습니다.

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동맥 경직도와 혈관 재형성이 혈압 상승의 1차적 변화인지, 혹은 2차적 결과인지는 아직 확립되지 않았습니다. 제한적 증거에 따르면, 유산소 운동, 체중 감소, 항고혈압제는 혈관 순응도와 내피 의존성 혈관 확장을 개선할 수 있습니다. 이러한 중재가 혈압과 무관한 기전을 통해 혈관 구조 및 강직도에 영향을 미치는지 여부와, 항고혈압제의 서로 다른 계열이 혈관 구조와 기능에 선호적으로 영향을 미치는지 여부는 여전히 밝혀져야 합니다.

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1. 55세 남성이 건강검진 중 혈압 상승을 발견하여 내원하였다. 과거력상 특별한 기저 질환은 없었으나, 최근 운동 중 숨이 차고 피로감을 느껴 검사를 받았다. 신체검진에서 혈압은 160/100 mmHg, 맥박 84회/분이었다. 심전도는 다음과 같을 때 이 환자에서 적절한 조치로 가장 적합한 것은 무엇인가?

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① 항혈소판제 투여

② 심도자술 시행

③ 항고혈압제 치료 시작

④ 관상동맥 칼슘 점수 평가

⑤ 고혈압성 심부전에 대한 이뇨제 사용

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정답 ③ 항고혈압제 치료 시작

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심전도는 좌심실비대 소견이며 고혈압으로 인해 좌심실 비대가 발생한 것으로 보입니다. 좌심실 비대는 고혈압성 심장 질환의 주요 소견 중 하나이며, 이는 심부전, 관상동맥질환, 급사 등의 위험을 증가시킵니다. 고혈압 치료는 좌심실 비대를 역전시키고 심혈관 질환 위험을 줄일 수 있으므로, 항고혈압제 치료가 최우선 조치입니다.

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심도자술(②)은 이완기 기능 평가의 가장 정확한 방법이지만, 비침습적 방법(심초음파 등)으로도 충분한 진단이 가능합니다. 관상동맥 칼슘 점수 평가(④)는 심혈관 위험을 평가할 수 있지만, 이 환자의 상태에서는 우선적으로 혈압을 조절하는 것이 필요합니다.

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2. 72세 여자가 심한 두통과 구토를 호소하며 내원했다. 과거력으로 15년간 고혈압을 앓아왔으나 최근 치료를 중단했다고 한다. 내원 당시 혈압은 220/130 mmHg, 맥박 96회/분, 체온 36.8℃였다. 신체검진에서 경부 경직은 없었고, 신경학적 검사에서 혼란과 의식 저하가 관찰되었다. 뇌 CT에서 출혈 소견은 없었으며, 뇌부종이 관찰되었다. 이 환자에서 가장 적합한 치료는 무엇인가?

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① 응급 항고혈압제 투여

② 뇌척수액 검사 시행

③ 뇌출혈에 대한 수술적 치료

④ 항경련제 투여

⑤ 급성 신부전 치료

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정답 ① 응급 항고혈압제 투여

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이 환자는 악성 고혈압으로 인해 고혈압성 뇌병증이 발생한 것으로 보입니다. 이는 혈압 상승으로 인해 뇌혈류의 자가조절 상한선이 초과되면서 발생하며, 심한 두통, 구토, 신경학적 이상을 동반합니다. 뇌 CT에서 출혈이 배제되었고 뇌부종 소견이 확인되었으므로, 치료의 초점은 혈압을 신속히 낮추는 것입니다. 응급 항고혈압제(예: 라베타롤 또는 니트로프루시드)를 사용하여 평균 동맥압(MAP)을 24~48시간에 걸쳐 점진적으로 낮추는 것이 필요합니다.

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뇌척수액 검사(②)나 수술적 치료(③)는 이 상황에서 적합하지 않습니다.

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Ηуреrtеոsivе emergency – A hуреrtеոsivе emergency is defined as severe hуреrtеոsiоո that is associated with acute end-organ damage. Immediate but careful reduction in blood pressure is indicated in hуреrtenѕivе emergencies; an excessive hypotensive response may lead to ischemic complications. A variety of parenteral and oral antihypertensive drugs are available for use in these patients

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Parenteral drugs include ​nitroprusside, nitroglycerin, clevidipine, nicardipine, fenoldopam, labetalol, esmolol, hydralazine, enalaprilat, and phentolamine.

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Severe asymptomatic hуреrtеnѕiοn – Among patients who are severely hуреrteոѕivе but asymptomatic, slower reductions in blood pressure may be provided with oral agents.

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REF: 해리슨21판

UpToDate 2025.01.26