급성 췌장염 처치 (권고와 핵심 개념) 【2024 ACG 가이드라인 : Am J Gastroenterol 2024;119:419–437】

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특별히 명시되지 않는 한, 모든 권고 사항은 매우 낮거나 낮은 질의 증거에 기반한 것입니다.

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• 모든 급성 췌장염 환자는 담즙성 췌장염 평가를 위해 복부 초음파 검사를 받아야 합니다. 초기 혈액 검사와 영상 검사 후 AP의 원인이 불분명한 경우, 초음파 재검, MRI, 내시경적 초음파를 시행해야 합니다.
• Lactated Ringer's로 Moderately aggressive fluid resuscitation를 시작되어야 하며 10 mL/kg의 bolus 이후 1.5 mL/kg/시간의 주입 속도로 지속합니다. 만일 환자가 hypovolemia 증거가 있다면 추가적 bolus를 주입합니다.
• 췌장염이 없는 급성 췌장염 환자에서 첫 72시간 내에 ERCP(내시경 역행성 담췌관 조영술)보다 약물 치료를 선호됩니다.
• Post-ERCP 췌장염 위험이 높은 개인에게는 직장 내 indomenthacin을 투여해야 합니다.
• Rectal indomethacin을 투여 받은 post-ERCP pancreatitis 위험이 높은 환자에서 pancreatic duct stents를 사용해야 합니다.
• 비록 항생제가 infected pancreatic necrosis 환자에서 중요하지만 FNA를 시행해서는 안되며, 예방적 항생제는 중증 AP 환자 모두에게 투여해서는 안됩니다.
• Mild AP 환자에서 조기 경구 식이 (within 24–48 hours)를 low-fat solid diet (as opposed to liquid)로 시작합니다.

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급성 췌장염의 적절한 조치에 대한 이해는 지난 수십년간 변해 왔습니다.

1. 담도성 췌장염 평가를 위해 급성 췌장염 환자에서 복부 초음파를 제안합니다. 만일 초기 검사가 불명확하다면 재검사합니다.
2. Idiopathic AP 환자에서 복부초음파 반복, MRI, 내시경적 초음파 검사를 제안합니다.
3. 급성 췌장염 환자에서 moderately aggressive fluid resuscitation을 제안합니다. 만일 hypovolemia 증거가 있다면 추가적으로 bolus 공급합니다. 10 mL/kg의 bolus 이후 1.5 mL/kg/시간의 주입 속도
4. 급성 췌장염 환자에서 수액 공급을 위해 생리식염수보다 lactated Ringer solution을 사용할 것을 제안합니다.
5. 담관염이 없는 acute biliary pancreatitis에서 조기 ERCP (첫 72시간 이내 시행)보다 약물 치료를 제안합니다.
6. Post-ERCP 췌장염 위험이 높은 사람에서 post-ERCP pancreatitis (PEP)예방을 위해 rectal indomethacin을 권고합니다.
7. Rectal indomethacin을 투약 중인 PEP 위험이 높은 환자에서 pancreatic duct stent 삽입을 제안합니다.
8. 중증 AP 환자에서 예방적 항생제를 사용하지 않는 것을 제안합니다.
9. Infected pancreatic necrosis가 의심되는 환자에서 FNA을 하지 말 것을 제안합니다.
10. 경증 AP 환자에서 전통적인 NPO 접근보다 환자가 할 수 있다면 조기 경구 섭취 (24-48시간)를 제안합니다.
11. 경증 AP 환자에서 단계로 liquid to solid 접근보다 low-fat solid diet로 경구 섭취 하는 것을 제안합니다.

 

 

1. 조기/입원 시에 AP의 중증도를 판단할 목적으로 일상적인 컴퓨터 단층촬영(CT)을 하지 말 것을 제안합니다. 진단이 불분명하거나 입원과 수액 공급 후 처음 48~72시간 이내에 임상적으로 호전되지 않는 환자에게만 실시하도록 제안합니다.
2. Gallstone 또는 의미 있는 알코올 병력이 없는 경우, 혈청 TG 검사를 하고 1,000 mg/dL보다 크다면 원인으로 간주해야 합니다.
3. 급성 췌장염 원인을 알 수 없는 40세 이상의 환자에서 췌장 종양을 AP의 가능성 있는 원인으로 간주해야 합니다.
4. 원인을 알 수 없는 재발한 AP의 경우 수술에 적합한 환자의 경우 AP의 재발 위험을 줄이기 위해 담낭절제술을 시행할 것을 제안합니다.
5. 혈역학적 상태 및 위험 평가를 하여 일반 병상 또는 중환자실을 포함한 모니터링이 되는 병상 입원을 위해 환자를 고위험군과 저위험군으로 분류해야 합니다.
6. Organ failure 또는 SIRS 환자들은 우선하여 monitored bed에 입원시켜야 합니다.
7. Scoring systems과 영상 검사 단독으로는 moderately severe 또는 severe AP로 진행할 환자를 결정하는 데 정확하지 않습니다.
8. 경증 질환 환자에서, 임상의는 입원 후 처음 48시간 동안 중증 질환의 발생 및 장기 부전의 발생을 경계해야 합니다.
9. 중증 질환 발생에 대한 위험 인자로는 상승된 BUN, HCT, obesity, comorbidities, SIRS가 있습니다.
10. 모든 AP 환자에게 isotonic crystalloid의 moderately aggressive intravenous hydration를 제안하지만, 심혈관 및/또는 신장 동반 질환이 있는 경우 주의가 필요합니다. 환자의 용량 과부하를 모니터링해야 합니다.
11. 급성 췌장염 환자에서 fluid resuscitation은 질환 경과 중 초기에 더 중요합니다 (첫 24시간).
12. Fluid volume은 BUN을 낮추기 위한 목표로 내원 6시간 이내와 다음 24-48시간에 빈번한 간격으로 평가될 필요가 있습니다.
13. 담관염을 동반한 AP 환자의 경우, 첫 24시간 이내에 조기 ERCP를 시행하면 이환율과 사망률이 감소하는 것으로 나타났습니다.
14. 담관염 및/또는 황달이 없고 총담관결석이 의심되는 경우, ERCP를 하기 전에 총담관결석이 있는지 선별하기 위해 MRCP 또는 EUS를 사용해야 하며 진단적 ERCP는 피해야 합니다.
15. Sterile necrosis 환자에게는 항생제를 사용해서는 안 되지만, debridement/necrosectomy가 필요한 infected necrosis에서는 항생제가 중요한 부분입니다.
16. 감염된 괴사가 있는 환자의 경우, 췌장 괴사에 침투하는 것으로 알려진 항생제를 주로 사용하여 수술, 내시경 및 radiologic drainage을 4주 이상 지연해야 합니다. 일부 환자는 감염이 항생제로 완전히 해결될 수 있으므로 배액을 완전히 피할 수도 있습니다.
17. 예방적 또는 치료적 항생제와 함께 항진균제의 일상적 투약은 필요하지 않습니다.
18. Moderately severe 또는 severe AP 환자에서 enteral nutrition은 감염성 합병증을 예방하는 것 같습니다.
19. Enteral route가 불가능하거나 허용되지 않거나 칼로리 요구량을 충족하지 못하는 경우를 제외하고는 parenteral nutrition은 피해야 합니다.
20. Enteral feeding을 위해 nasojejunal route보다는 nasogastric 경로를 사용하는 것이 비견한 안전성과 효능으로 인해 선호됩니다.
21. Mild acute biliary pancreatitis 환자는 조기에 cholecystectomy를 해야 하며 퇴원 전에 하는 것을 선호합니다.
22. 증상이 있는 pancreatic necrosis가 있는 안정적인 환자에서 debridement와 necrosectomy를 위해서 open surgery보다 minimally invasive method가 선호됩니다.
23. 췌장 괴사가 있는 안정적인 환자의 경우 wall of collection이 성숙될 수 있도록 모든 개입(외과적, 방사선학적 및/또는 내시경적)을 연기하는 것이 좋습니다 (4주 선호).