담관염, Tokyo 가이드라인을 중심으로

 

50세/남자, 고혈압을 앓고 있으며 복통, 발열, 황달 증상으로 내원하였다. 초음파 검사에서 담도에 담석이 확인되었다. 가장 적절한 처치는?

 

혈액검사 : Total bilirubin 3.5 mg/dL, ALP 300 U/L, ALT 180 U/L, AST 170 U/L

 

① 항생제 투여 후 경과 관찰

② 즉시 ERCP를 시행하여 담석 제거

③ 경구용 담석 용해제 투여

④ 항생제 투여 없이 진통제만 투여

⑤ 정기적인 복부 초음파 검사로 상태 관찰

 

정답: ② 즉시 ERCP를 시행하여 담석 제거

 

해설: 복통, 발열, 황달 증상 (총빌루리빈 3.5 mg/dL), ALP/AST/ALT 상승, 초음파 검사의 담도 담석으로 보아 급성 담관염으로 여겨지며, 항생제 사용과 함께 즉각적인 담석 제거 및 배액을 위한 ERCP 검사가 필요합니다. 이 방법은 담도 내 압력을 감소시키고 감염을 조절하는 데 효과적이며, 이 환자의 증상과 검사 결과를 고려할 때 가장 적합한 치료법입니다. 항생제는 감염의 확산을 억제하고, 후속적인 담낭 절제술을 고려할 수 있습니다. 항생제도 정답이지만 '투여 후 경과 관찰'이라는 표현이 적절하지 않습니다. 항생제 사용과 함께 ERCP 검사가 필요합니다.

 

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급성 담관염은 흔히 담관의 불완전하게 폐쇄된 상황에서 (incomplete biliary obstruction) 상행성 감염이 생기는 경우(ascending infection)에 발생합니다. 가장 흔한 담도 폐쇄의 원인은 담석이지만, 그 외에도 원발 경화성 담관염 (PSC), 간내 돌증 (hepatolithiasis), 담도 스텐트 폐쇄, PTC나 ERCP 등 시술의 합병증 등에 의한 담관염도 증가하는 추세입니다.

 

의심 및 진단

 

급성 담관염은 1) 영상 검사 소견과 함께 2) 검사 상 염증을 시사하는 소견 (e.g. 백혈구 수치 이상, CRP 상승 등)이 동반되며 3) 담즙 정체를 시사하는 소견 (e.g. 혈액 검사 상 총 빌리루빈 수치 2 mg/dL 이상, 또는 간효소 수치 - ALP, GGT, ALT, AST- 가 정상 상한치의 1.5배 이상 상승한 경우) 의 3가지 모두 증명되었을 때 의심 가능합니다. 

 

급성 담관염은 발열, 복통과 황달이 있는 환자에게서 의심되어야 합니다. 이 징후를 보이며 간 효소 수치에서 이상을 보이는 환자들은 바로 ERCP 검사의 대상이 되며, 이를 통해 급성 담관염의 확진 및 담즙 배액을 통한 치료가 가능합니다. 

 

하지만, 흔히 Charcot’s triad 로 불리는 황달, 발열, 우상복부의 통증의 3가지 징후를 보이는 환자들은 전체의 20~50%에 불과합니다. 급성 담관염에 대한 Charcot’s triad 의 특이도는 높은 편이나, 민감도는 21~26% 사이인것으로 알려집니다. 따라서, 담관염이 의심되며 Charcot’s triad 를 보이지 않는 환자의 경우 온담관 (common bile duct)의 확장 또는 담석의 유무를 확인하기 위해 복부 초음파를 시행하며, 초음파상 이상 소견이 없을 경우에는 CT 검사를 통해 더 정밀한 평가를 시행합니다. 만일 CT 상에서도 이상이 없으나 여전히 급성 담관염이 의심될 경우에는 MRCP 검사를 시행합니다. 다만, MRCP 를 시행할 수 없지만, 담도계 폐쇄를 시사하는 직접 빌리루빈 수치의 상승을 보이는 환자의 경우에는 ERCP 의 대상이 됩니다. 만약 간효소 수치가 정상이며 환자가 1) 임신 중이거나, 2) ERCP 에 의한 합병증 위험이 높을 경우에는 내시경적 초음파를 시행하여 담도 결석 또는 폐쇄의 유무를 검사합니다. 위 과정 모두에서 이상 소견이 없을 경우, 다른 진단을 고려합니다.

 

환자의 중등도 평가

 

진단 후에는 질병의 중증도를 평가하며, 이는 검사 소견을 바탕으로 중증(severe 또는 suppurative), 중간도(moderate) 그리고 경증(mild)로 분류 가능합니다.

 

1. 중증 급성 담관염은 다음의 장기/계통의 이상이 하나 이상 동반된 경우를 말하며, 항목 각각은 패혈증 평가에 이용되는 SOFA score 의 것과 동일합니다.

- 심혈관계 이상 : 5 mcg/kg/min 의 도파민 또는 아무 용량의 Norepinephrine 투여가 필요한 저혈압

- 신경학적 이상 : 의식 장애

- 호흡기계 장애 : PaO2/FiO2 <300

- 신장 이상 : 핍뇨 또는 혈청 크레아티닌 >2.0 mg/dL

- 간 기능 이상 : PT/INR >1.5

-       혈액 이상 : 혈소판 수치<100,000/㎣

 

2. 중등도 급성 담관염은 다음 5가지 중 2가지 이상이 동반된 경우를 말합니다;

-       백혈구 수치가 >12000/㎣ 또는 <400/㎣ 인 경우

- 39도 이상의 고열

- 75세 이상의 고령인 경우

- 총 빌리루빈 수치가 5 mg/dL 이상인 경우

- 저알부민혈증이 동반된 경우

 

3. 경증 급성 담관염은 중등도~중증에 해당하지 않는 경우를 말합니다.

 

치료

 

 

치료를 위해선

1. 항생제 투여

: 항생제의 투여를 통한 source control 은 중증 담도계 감염의 조절에 있어 필수입니다. 항생제 종류의 선택은 1) 담관염이 지역 사회에서 획득되었는지(community origin) 아니면 병원에서 획득된 것인지 (HAI: Hospital acquired infection), 2) 감염의 중증도가 어떠한지, 3) 약제 내성 원인균 (MDR organisms) 감염의 위험도가 어느 정도인지에 따라 결정됩니다. 주로 베타 락탐계 (+/- Beta lactamase inhibitor) 단독 또는 혐기성 장내 세균을 겨냥한 metronidazole을 포함하는 2제 병합 요법이 선택됩니다.

 

2. 담도계 배액 (Biliary drainage)

: 급성 담관염은 경증~중등도 급성 담관염 환자들의 70~80%는 항생제를 이용한 초기 치료에 반응하며, 이 경우는 24~48시간 내에 biliary drainage 를 시행합니다. 하지만, 초기 치료의 24시간 내 증상의 호전을 보이지 않거나, 중증 급성 담관염에 해당하는 경우에는 24시간 내의 urgent biliary decompression 을 시행합니다. 일차로 권고되는 배액 방법은 ERCP 를 통한 EST (내시경적 조임근 절개술)을 통한 담석 제거 또는 담관 스텐트 삽입술입니다 (Grade 1B). ERCP 를 시행할 수 없거나, ERCP 시술이 실패하였을 경우에는 EUS (내시경적 초음파) 를 이용한 배액이 시도될 수 있습니다. 또한, 만약 응고 장애로 EST 의 시행에 따른 합병증 위험이 높거나 배액이 충분하지 않은 경우, 또는 fluoroscopy with ERCP 시행을 위해 병상 이동을 하기에 환자 상태가 너무 나쁜 경우에는 NB (Nasobiliary) 카테터의 삽입이 고려될 수 있습니다. PTBD (Percutaneous transhepatic biliary drainage)는 내시경적 배액이 실패하였거나 이를 시행할 수 없는 경우 (e.g. Roux-en-Y 문합술 또는 Whipple 수술을 받은 경우) 선택됩니다.

 

3. 기저 원인에 대한 치료

: 항생제, 담도 배액과 함께 담관염의 재발을 막기 위해서는 기저 유발 요인의 교정이 필요합니다. 가장 흔한 유발 요인인 담석에 대해서는, 선택적 담낭 절제술 (elective cholecystectomy) 가 선택될 수 있습니다. 담관 손상 등으로 인한 담관 협착이 있는 경우 내시경적 치료 및 수술적 교정술이 필요할 수 있습니다. 악성 종양에 의한 담도 폐쇄의 경우에는 담도 배액술과 동시에 스텐트를 삽입합니다. 반복적으로 중증/화농성 담관염이 발생하는 경우에는 주기적인 검사를 통해 담석을 제거하거나, 담도계의 일부를 수술적으로 제거한 후 담도-장간 문합술 (biliary-enteric anastomosis) 를 시행할 수 있습니다.

 

REF)

1. Journal of Clinical Medicine 2023: Early Management of Severe Biliary Infection in the Era of the Tokyo Guidelines (Nve et al.)
2. UpToDate 2023: Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management