원발성담즙성담관염, Primary biliary cholangitis

원발성담즙성담관염

원발담즙성담관염 (primary biliary cholangitis, PBC)은 이전에 primary biliary cirrhosis (원발쓸개관간경화증)라고 하였으며 small intralobular bile ducts에 대한 T-lymphocyte-mediated attack을 특징으로 합니다. Bile duct epithelial cells에 대한 지속적인 공격은 점진적인 파괴와 궁극적인 소실을 초래합니다. Intralobular bile ducts의 지속적인 소실은 cholestasis의 증상과 징후의 원인이 되고 궁극적으로 간경변증과 간부전을 일으킵니다. Primary biliary cirrhosis에서 primary biliary cholangitis로의 용어 변경은 이 질환과 자연경과를 더 정확하게 기술하기 위함입니다. Ursodeoxycholic acid의 도입으로 이제 대부분의 환자들은 정상 기대수명을 갖으며 오직 소수에서만 간경변증이 진행됩니다. PBC는 드물며 유병률은 백만명당 19~402명이고 대부분의 환자들 (90-95%)은 여성이고 30-65세 사이에서 진단됩니다. 무증상일 수도 있지만 피곤과 가려움과 같은 증상을 호소하기도 합니다. 다른 임상 발현으로는 황달, cholestatic liver enzymes (elevated alkaline phosphatase), antimitochondrial antibodies (AMA, 95%에서 존재, serologic hallmark), antinuclear antibodies (ANA, 70%에서 존재), hyperlipidemiac와 cirrhosis의 증상과 징후입니다.

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Antinuclear antibodies (ANA)은 autoimmune hepatitis에서 가장 흔한 circulating autoantibodies이며 유일한 autoantibody일 수도 있습니다. 1:80 ~ 1:100보다 높은 titers를 양성으로 간주합니다. Primary biliary cirrhosis (PBC)에서 AST/ALT의 약간의 상승과 증가된 빌리루빈 수치를 보이기도 하지만 일반적인 혈액검사 소견은 증가된 ALP, AMA, ANA, hyperlipidemia입니다. PBC 혈액검사에서 ALP는 거의 항상 상승되어 있고 종종 놀랄만하게 상승되어 있으며 hepatic origin입니다. 혈청 AST/ALT는 보통 정상이거나 약간 상승되어 있습니다. 혈청 빌리루빈도 보통 질병의 초기에는 정상이지만 질병이 진행되면 대부분의 환자에서 상승합니다. 직접빌리루빈과 간접빌리루빈 모두 상승하며 상승된 빌리루빈은 나쁜 예후 징후입니다. AMA는 거의 모든 (~95%) PBC 환자에서 존재하고 ANA는 ~70% 환자에서 존재합니다. 따라서 AMA는 PBC의 전형적인 검사입니다. 때때로 AMA가 양성이지만 PBC를 시사하는 특징이 없을 수도 있지만 궁긍적으로는 PBC의 특징을 나타냅니다. ANA는 PBC에서 2가지 이유로 임상적 의미가 있습니다. ⑴ 이것의 존재는 autoimmune hepatitis 또는 autoimmune hepatitis/PBC overlap과 혼동을 줄 수 있습니다. ⑵ 일부 전문가들은 ANA가 좀 더 빠른 병의 진행과 좋지 않은 예후와 관련이 있다고 주장합니다. 그러나 관련성의 강도와 처치 결과는 불확실합니다. Primary sclerosing cholangitis (PSC)의 혈액검사는 보통 cholestatic pattern을 나타내고 대부분의 환자에서 ALP 수치가 상승되어 있습니다. 혈청 ALP와 빌리루빈은 상당히 변동이 심할 수 있고 아마도 biliary sludge 또는 작은 stone에 의한 좁아진 담도의 일시적 폐쇄 때문인 것 같습니다. 혈청 AST/ALT 수치는 전형적으로 300 IU/L보다 작습니다. 혈청 알부민은 초기에는 정상이지만 IBD가 있는 경우 저알부민혈증이 있을 수 있습니다. 추가적인 혈청학적 이상은 hypergammaglobulinemia (30%), increased serum immunoglobulin M (IgM) levels (40–50%), atypical perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (P-ANCA) (30–80%), human leukocyte antigen DRw52a (0–100%, report에 따라 다름)입니다. Antinuclear, antismooth muscle, anticardiolipin, thyroperoxidase antibody와 rheumatoid factor를 포함한 항체가 존재할 수도 있지만 임상적 중요성은 확실하지 않습니다. PBC의 특징적인 항체인 antimitochondrial antibodies는 PSC에서 보통 존재하지 않습니다. 자가면역항체 존재와 질병 중증도와는 관련이 없으나 Mayo risk score와 관련이 있는 anticardiolipin antibodies는 예외입니다. Autoimmune pancreatitis의 특징적인 검사 소견인 증가된 serum immunoglobulin G4 (IgG4)가 PSC에서 보고되어 왔으며 증가된 환자들은 구별되는 질환인 IgG4-associated cholangitis일 수도 있습니다.

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모든 PBC 환자의 초기 치료는 우르소데옥시콜산 (UDCA)입니다. PBC는 만성질환이므로 장기간 투약하며 비록 치료로 피곤과 같은 증상 개선은 종종 없을 수 있지만 UDCA 투약 후 3개월 이내에 간수치 개선이 전형적으로 관찰됩니다. 장기 코호트 연구들에서 UDCA 치료는 생존률 개선, 질병 진행의 낮은 비율, 경화증관련 합병증 발생의 낮은 비율과 관련이 있었습니다. UDCA는 hydrophilic bile acid이며 cholestatic liver disorders에서 이득 효과를 나타냅니다. UDCA의 등장으로 대다수 PBC 환자들은 이제 정상 기대수명을 갖데 되었고 소수만이 경화증으로 진행합니다.

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REF. UpToDate 2021.02.07