2023 ACP 골다공증 치료 가이드라인 발췌 정리

★ 이전 가이드라인보다 비스포스포네이트에 더 favor한 recommendation을 하였습니다.

Audience and Patient Population:

The audience for this guideline includes all clinicians. The patient population includes adults with primary osteoporosis or low bone mass.

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Recommendation 1a:

ACP recommends that clinicians use bisphosphonates for initial pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in postmenopausal females diagnosed with primary osteoporosis (strong recommendation; high-certainty evidence).

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Recommendation 1b:

ACP suggests that clinicians use bisphosphonates for initial pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in males diagnosed with primary osteoporosis (conditional recommendation; low-certainty evidence).

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Recommendation 2a:

ACP suggests that clinicians use the RANK ligand inhibitor (denosumab) as a second-line pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in postmenopausal females diagnosed with primary osteoporosis who have contraindications to or experience adverse effects of bisphosphonates (conditional recommendation; moderate-certainty evidence).

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Recommendation 2b:

ACP suggests that clinicians use the RANK ligand inhibitor (denosumab) as a second-line pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in males diagnosed with primary osteoporosis who have contraindications to or experience adverse effects of bisphosphonates (conditional recommendation; low-certainty evidence).

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Recommendation 3:

ACP suggests that clinicians use the sclerostin inhibitor (romosozumab, moderate-certainty evidence) or recombinant PTH (teriparatide, low-certainty evidence), followed by a bisphosphonate, to reduce the risk of fractures only in females with primary osteoporosis with very high risk of fracture (conditional recommendation).

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Recommendation 4:

ACP suggests that clinicians take an individualized approach regarding whether to start pharmacologic treatment with a bisphosphonate in females over the age of 65 with low bone mass (osteopenia) to reduce the risk of fractures (conditional recommendation; low-certainty evidence).

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We evaluated the following pharmacologic interventions: an analogue of human parathyroid hormone–related protein (PTHrP) (abaloparatide), bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronate), a receptor activator of nuclear factor κB (RANK) ligand inhibitor (denosumab), recombinant human parathyroid hormone (recombinant PTH) (teriparatide), a sclerostin inhibitor (romosozumab), and selective estrogen receptor modulators (SERMs) (bazedoxifene, raloxifene).

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Treatments to Reduce Fractures in Adults Diagnosed With Osteoporosis ​ Recommendation 1a: ACP recommends that clinicians use bisphosphonates for initial pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in postmenopausal females diagnosed with primary osteoporosis (strong recommendation; high-certainty evidence). ​ Recommendation 1b: ACP suggests that clinicians use bisphosphonates for initial pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in males diagnosed with primary osteoporosis (conditional recommendation; low-certainty evidence). ​ Recommendation 2a: ACP suggests that clinicians use the RANK ligand inhibitor (denosumab) as a second-line pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in postmenopausal females diagnosed with primary osteoporosis who have contraindications to or experience adverse effects of bisphosphonates (conditional recommendation; moderate-certainty evidence). ​ Recommendation 2b: ACP suggests that clinicians use the RANK ligand inhibitor (denosumab) as a second-line pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in males diagnosed with primary osteoporosis who have contraindications to or experience adverse effects of bisphosphonates (conditional recommendation; low-certainty evidence).

비스포스포네이트

비스포스포네이트는 primary osteroporosis 남성, 여성 모두에서 1차 치료제로 사용되어야 한다. ONJ와 atypical femoral/subtrochanteric Fx가 비스포스포네이트가 아닌 치료와 비교했을 때 관찰 연구에서 위험이 더 높았다. 이러한 권고는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드로네이트의 RCT 연구에 기반한 것이고 이반드로네이트는 hip Fx를 줄였다는 증거는 없다.

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RANK ligand inhibitor인 데노수맙은 골절 고위험 남성, 여성에서 2차 약제로 사용될 수 있다. Primary osteoporosis, a history of osteoporotic fractures, and a history of treatment with bisphosphonates인 폐경 후 여성에서 favorable long-term net benefit을 보였다.

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High-certainty evidence showed that bisphosphonates reduced risk for hip fractures (absolute risk difference [ARD], 6 fewer events per 1000 patients), clinical vertebral fractures (ARD, 18 fewer events per 1000 patients), any clinical fracture (ARD, 24 fewer events per 1000 patients), and radiographic vertebral fractures (ARD, 56 fewer events per 1000 patients) compared with placebo in RCTs assessing outcomes at least 36 months after treatment initiation.

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치료 36개월 후

Hip Fx는 1000명 당 6건 덜 발생

임상적 척추 골절은 1000명 당 18건 덜 발생

모든 임상적 골절은 1000명 당 24건 덜 발생

영상학적 척추 골절 1000명 당 56건 덜 발생

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Hip Fx는 임상적 골절을 의미

임상적 골절은 증상이 있은 이후 영상학적으로 확인된 골절

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관찰 연구에서 ONJ, atypical femoral Fx.는 치료 개시 2-3년 후에 위약과 비교하여 adjusted risk ratio는 3.4였으나 절대적 발생률은 0.01-0.03% 정도이다. 치료 기간과 관련이 있다. Atypical femoral Fx는 non-Hispanic White females과 비교하여 Asian female에서 더 많이 발생하였다. 약 6배 정도 (595 vs. 109 per 100 000 person-years)

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RCTs에서 36개월 이상에서 비스포스포네이트와 데노수맙의 골절 위험 감소는 차이가 없었다.

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Raloxifene은 위약과 비교하여 영상학적 골절 위험을 줄였으나 이상 반응으로 인한 중단 위험이 더 높았고 관찰 연구에서 venous thromboembolism 위험 증가와 관련이 있었다.

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36개월 미만 단기간 추적 관찰 연구에서 나온 증거들로 볼 때 비스포스포네이트보다 더 큰 이득을 보인 약물은 없다. 따라서 ACP recommends that clinicians use bisphosphonates for initial pharmacologic treatment to reduce the risk of fractures in postmenopausal females diagnosed with primary osteoporosis (strong recommendation; high-certainty evidence).

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그렇다면 유일한 RNAK linand inhibitor인 데노수맙 (denosumab)은? 비스포스포네이트보다 약간 떨어진다.

치료 36개월 후

Hip Fx는 1000명 당 4건 덜 발생 (비스포스포네이는 6건)

임상적 척추 골절은 1000명 당 16건 덜 발생 (비스포스포네이트는 18건)

모든 임상적 골절은 1000명 당 14건 덜 발생 (비스포스포네이트는 24건)

영상학적 척추 골절 1000명 당 48건 덜 발생 (비스포스포네이트는 56건)

남성에서 치료

성별에 따른 치료 이득과 해로움 차이는 없다.

그러나 증거는 여성에서보다 제한적이다.

그러므로 여성에서 1차 치료로 비스포스포네이트 권고하고 2차 치료로 데노수맙을 제안하는 내용에는 low-certainty conculusions!

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확증 증거는 떨어지지만

남성에서 비스포스포네이트는 위약과 비교하여 치료 3년 째에 1000명당 140건 덜 발생시킨다

Hip Fx에 대한 RCT 연구는 없다.

 

Treatments to Reduce Fractures in Adults Diagnosed With Osteoporosis ​ Recommendation 3: ACP suggests that clinicians use the sclerostin inhibitor (romosozumab, moderate-certainty evidence) or recombinant PTH (teriparatide, low-certainty evidence), followed by a bisphosphonate, to reduce the risk of fractures only in females with primary osteoporosis with very high risk of fracture (conditional recommendation).

Recombinant PTH (teriparatide) 또는 sclerostin inhibitor (romosozumab)의 사용 근거는 이 약제의 사용이 일부 골절 위험이 매우 높은 폐경 후 골다공증 여성에서만 이득이 해로움을 넘어선다는 것에 있다. Recombinant PTH (teriparatide) 또는 sclerostin inhibitor (romosozumab)을 중단하면 빠른 골 소실이 일어나고 골절 위험이 증가하므로 이후 antiresoptive agent를 투여해야 한다.

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이 약제는 여성에서 조건부 권고이기 때문에 남성에게 권고사항을 내지 않았다.

두 약제에 대해 long-term benefits를 평가한 연구는 없다.

두 약제 모두 hip Fx 위험을 줄이지 못하였다

Treatments to Reduce Fractures in Adults With Low Bone Mass ​ 4: ACP suggests that clinicians take an individualized approach regarding whether to start pharmacologic treatment with a bisphosphonate in females over the age of 65 with low bone mass (osteopenia) to reduce the risk of fractures (conditional recommendation; low-certainty evidence).

Low bone mass 성인의 치료에 대한 증거는 제한적이었고 고령 여성에서 졸레드로네이트를 투여한 경우 모든 임상적, 영상학적 척추 골절 위험을 줄인 연구가 한 개 있다. Low bon mass 남성에 대한 연구는 없다.

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★ 현재 증거로 볼 때 비스포스포네이트로 3-5년 이상 오래 치료하는 것은 새로운 척추 골절 위험을 줄였으나 다른 골절 위험을 줄이지 못했다. 그러나 장기간 치료하면 위험이 증가하므로 임상의는 치료 지속에 대한 강한 적응증이 없는 한 비스포스포네이트 치료 5년 이후 약제를 중단해야 한다. 치료 중단과 그 기간은 환자마다 개별화해야 하며 골절 위험, 약물 종류, 뼈에서 반감기, 이득, 위해를 고려하여 결정한다.

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★ 초기에 anabolic agent로 치료한 여성은 이득을 유지하고 반동 위험 증가와 다발성 척추 골절 위험 감소를 위해 이 약제 중단 후 anti-resorptive agent를 이어 투약한다.

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★ Evidence on benefits and harms was inconclusive to recommend for or against PTHrP (abaloparatide) or SERMs (raloxifene, bazedoxifene).

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참고문헌

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