고중성지방혈증에서 LDL-C 평가와 치료를 먼저할 것

★ 우리나라 보험 급여와 별개로 이론적 내용입니다.

50세/남자/고혈압/흡연	Total cholesterol	HDL cholesterl	Triglyceride	LDL cholesterol
Initial	220	40	300	120
4 weeks later	220	40	200	140

처음 LDL-C = 250-40-[300/5] = 120입니다.

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50세 남자 고혈압 흡연+일지라도 보험 기준 LDL-C 130은 넘지 않으므로 보험급여 기준에 따라 초기 약제로 중성지방을 떨어뜨리는 약제를 선택합니다. 4주 후 중성지방이 떨어지면 LDL-C=250-40-[200/5]=140 입니다. 이렇게 되면 LDL-C 130이 넘어 50세 남자 고혈압 흡연+에서 보험 급여가 되고 스타틴 또는 스타틴/에제티미브 처방이 급여가 됩니다. 우리나라 보험 급여를 지킬 때 그렇습니다.

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그러나 우리나라뿐만 아니라 여러 가이드라인에서 고중성지방혈증이 있을 때 생활습관에 더하여 LDL-C 수치를 먼저 떨어뜨리도록 권고합니다.

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LDL-C을 떨어뜨리는 1차적 목표는 ASCVD 위험을 줄이기 위함이지만 LDL-C을 떨어뜨리는 약제는 또한 공복 중성지방을 감소시킵니다.

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스타틴은 중성지방을 5-15% 감소시킵니다. 고강도 스타틴을 사용하면 공복 중성지방 400 mg/dL 미만인 환자에서 25-30%까지 감소시킵니다. 에제티미브도 중성지방을 7-8% 감소시키며 PCSK9 억제제는 2-23% 감소시킵니다.

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★ 정리하면 중성지방이 높다고 처음부터 고중성지방 약제를 쓰는 것이 아니라 LDL-C 수치에 대한 평가를 먼저 하고 스타틴, 에제티미브를 사용하면 각각 중성지방을 5-15%, 7-8% 감소시키는 이득을 얻을 수 있습니다. 중성지방이 150-200 mg/dL이면서 LDL-C이 상승되어 있는 경우 중등도~고강도 스타틴을 사용하면 중성지방을 150 mg/dL 미만으로 줄일 수 있습니다.

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★ Effects of lipid-lowering drugs on serum lipid levels

Drug	Serum LDL-C (% change)	Serum HDL-C (% change)	Serum triglycerides (% change)
Bile acid sequestrants	↓ 15 to 30	0 to slight increase	No change or increase
Ezetimibe	↓ 17	↑ 1	↓ 7 to 8
Fenofibrate (micronized form)	↓ 6 to 20	↑ 5 to 20*	↓ 41 to 53
Gemfibrozil¶	↓ 10 to 15	↑ 5 to 20*	↓ 35 to 50
Nicotinic acid (niacin)	↓ 10 to 25	↑ 15 to 35	↓ 25 to 30
Marine omega-3 fatty acidsΔ	Variable	↑ 5 to 9	↓ 23 to 45
PCSK9 inhibitors	↓ 38 to 72	↑ 4 to 9	↓ 2 to 23
Statins	↓ 20 to 60	↑ 5 to 10	↓ 10 to 33
Bempedoic acid	↓ 15 to 19	No change to ↓ 4.5	No change

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; ↑: increase; ↓: decrease; PCSK9 inhibitors: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors.

* Increases of 20% are seen in patients with very high triglycerides; increases of 5% are more typical with fibrate monotherapy in patients with lower triglycerides.

¶ When used for the treatment of hypertriglyceridemia, LDL-C may increase.

Δ 4 g daily of highly purified preparations or 12 to 15 g of less purified forms of marine omega-3 fatty acids.

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REF. UpToDate 2022.11.09