만성 심부전 치료 [베타차단제를 먼저 시작할 것인가 아니면 ARNI/ACEI/ARB를 먼저 시작할 것인가]

만성 심부전 치료에서 생존률을 증가시키는 것에 대한 내용은 자주 물어보는 내용입니다.

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https://www.medicalplus.co.kr/book/book_view.asp?GCCD=&G_CODE=2089000000104 

메디칼플러스

 

2021년 심부전 치료 update 내용에는 10가지 주제에 대한 개정된 내용이 담겨 있습니다.

HFrEF의 증거 기반 GDT의 개시, 추가, 변경 방법​

만성 HFrEF에 대한 확립된 치료는 ARNIs, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin receptor blockers (ARBs), beta-blockers, loop diuretics, aldosterone antagonists, hydralazine/isosorbide dinitrate (HYD/ISDN), ivabradine입니다. 이 중에서 loop diuretcs를 제외하고 모든 약제가 무작위 시험에서 증상 개선, 입원율 감소 그리고/또는 생존률 감소를 나타냈습니다. Digoxin에 대한 새로운 자료는 부족하며 현대 HFrEF 치료에서 디곡신의 역할은 혈압이 낮은 심방세동 환자에서 심박수 조절에 있습니다.

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2017년도 가이드라인 발간 이후 더 많은 자료들이 ARNI의 HFrEF 치료 역할을 확장시켰고 여기에는 ACEI나 ARB를 사용해 보지 않은 환자에서 투약하는 것을 포함하였습니다. 저혈압 또는 매우 진행된 심부전 환자를 포함하여 모든 HFrEF 환자에게 초기 치료로 ARNI를 시작하는 것이 최선의 치료인지는 아직 분명하지 않습니다.

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2017년 ECDP 발표 이후 또 다른 새로운 발전은 SGLT2i에 대한 FDA 승인입니다. DAPA-HF 시험에서 다파글리플로진은 CV 사망과 심부전 입원 감소를 입증하였으며 이것은 제2형 당뇨병 유무와 관련이 없었습니다. 게다가 EMPEROR-reduced 시험에서 제2형 당뇨병 유무와 관련 없이 HFrEF 환자에서 엠파글리플로진은 심부전 입원/CV 사망을 감소시켰습니다.

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새롭게 발생한 stage C HFrEF 환자에서 일반적인 질문은 '베타차단제를 먼저 시작할 것인가 아니면 ARNI/ACEI/ARB를 먼저 시작할 것인가'입니다. 이 가이드라인 위원회는 ARNI/ACEI/ARB 또는 베타차단제 어느 약제로 시작해야 한다고 권고합니다. 일부 환자에서는 ARNI/ACEI/ARB와 베타차단제를 동시에 투약할 수 있습니다. 투약 순서와 상관 없이 두 그룹의 약제는 적정한 방식으로 최대 용량 또는 목표 용량으로 증량해야 합니다 (예, 2주 간격). 환자가 여전히 울혈 (congestion, wet)이 있다면 ARNI/ACEI/ARB로 시작하는 것이 종종 나으며, 환자가 덜 울혈하고 (dry) 적정한 안정 시 심박수를 나타낸다면 베타차단제가 더 나을 수 있습니다. 베타차단제는 비보상적 증상 또는 징후가 있는 환자에서는 개시해서는 안됩니다. 증거에 기반한 베타차단제, ACEI, ARB만 사용되어야 합니다.

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ref 한 권으로 끝내는 세균맨내과

2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee