지역사회획득 폐렴, 중환자실 입원환자, 항생제

지금까지의 임상연구 결과, 경증의 폐렴에서는 병용요법이 단독요법에 비해 이득이 없지만, 중증의 환자에서는 병용요법에서 성적이 더 좋았다[4-6]. 

1. Pseudomonas 감염이 의심되지 않는 경우 
a) β-lactam＋azithromycin 혹은 
b) β-lactam＋fluoroquinolone의 병용요법을 사용하고, 추천되는 항생제는 다음과 같다(알파벳 순). 

∙ β-lactam: ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone 
∙ Macrolide: azithromycin 
∙ Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 
  (페니실린 과민반응이 있는 경우에는 respiratory fluoroquinolone＋aztreonam의 사용이 권장된다.) 

중환자실 입실을 필요로 하는 중증 지역사회획득 폐렴 환자의 경험적 항생제 치료로는 단독요법 보다는 병용요법이 권장된다. 




2. Pseudomonas 감염이 의심되는 경우 아래와 같은 병용요법을 사용하고, antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam 항생제에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem를 사용할 수 있다. 

a) Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ ciprofloxacin 혹은 levofloxacin 
b) Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ aminoglycoside ＋ azithromycin 
c) Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ aminoglycoside ＋ antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

Pseudomonas 감염의 위험 요인으로는 음주, 기관지확장증과 같은 폐의 구조적 질환, 반복되는 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 인해 스테로이드를 자주 투여해 온 병력, 최근 3개월 이내의 항생제 사용력이다. Pseudomonas에 의한 폐렴의 가능성이 있는 경우에는 S. pneumoniae 등에도 효과적이면서 동시에 Pseudomonas에 감수성이 우수한 항생제를 선택해야 하는데, 이에는 cefepime, piperacillin/ tazobactam, imipenem, meropenem이 포함된다. 

특히 Pseudomonas는 항생제 내성이 다양할 수 있기 때문에 초기 경험적 치료에서는 2개 이상의 병용요법이 필요하고, 균이 동정되고 감수성 결과가 보고되면 이를 토대로 항생제를 재조정하는 것이 권장된다[12]. 




3. Methicillin 내성 S. aureus 지역사회획득 폐렴이 의심되는 경우 
지역사회획득 methicillin 내성 S. aureus (MRSA)은 주로 피부와 연조직 감염에서 발견되었지만, 드물게 중증 지역사회획득 폐렴의 원인이 되고 있다[14]. 이들은 일반적인 병원 감염의 위험 인자와 관련이 없는 젊은 건강인에서 발생하였고, 신종인플루엔자와 관련되어 발생한 보고도 있다[15]. PantonValentine leucocidin (PVL) 독소 생성이 특징이며 양측 폐야에 괴사성 폐렴이 발생하고 높은 사망률을 보인다. 항생제에 대해서는 원내 MRSA 감염과는 달리 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)이나 clindamycin에 감수성 보일 수 있다. Vancomycin은 독소 생성을 줄이지 못하고, TMP-SMX와 fluoroquinolone도 독소 생성을 줄일 수 있는 지는 아직 모른다. 아직까지 정립된 치료가 없지만 원내 MRSA 폐렴과 비슷하게 vancomycin, teicoplanin, linezolid가 권장되고 있고, 독소 생성을 줄일 수 있는 clindamycin이나 S. aureus에 살균작용을 가지고 있는 rifampin을 추가해 볼 수 있다[16, 17]. 새로운 항생제 중 daptomycin은 MRSA에 의한 연조직 감염이나 균혈증에는 효과적이지만, 폐의 표면활성제에 의해서 효과가 감소할 수 있어 폐렴에서는 권장되지 않는다[18]. Tigecycline도 폐렴에 대해서는 아직 근거가 부족하다[19].

참고문헌 : 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침. 2017

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