잠복결핵감염 진단 방법

LTBI 검사는 결핵균에 감염되었으나 발병하지 않은 상태에서 활동성 결핵으로 진행할 위험이 높아 LTBI의 치료가 유용할 것으로 판단되는 개인 또는 집단을 대상으로 한다 (targeted TST).

​

현재 이용되고 있는 LTBI 검사는 위양성률이 높아 불필요한 치료가 시행될 수 있으므로 결핵 발병 위험이 낮은 군에서는 LTBI 검사는 권고되지 않는다.

​

다만 의료인의 경우에는 결핵균 감염의 위험성이 높고, 결핵발병시 환자에 미치는 영향이 크기 때문에 검사를 시행한다. 또한 과거에 이미 양성반응을 보였거나 과거 결핵 치료력이 분명한 환자에서도 시행하지 않는다.

​

현재 검사방법으로는 과거에 LTBI 치료 혹은 활동성 결핵에 대한 치료를 시행한 경우 새로이 감염되었는지 여부를 확인할 수 없다. 이런 경우에는 환자의 결핵 발병위험 정도를 고려하여 LTBI 치료여부를 결정하여야 한다.

결핵감염은 활동성 결핵 및 LTBI를 포함한다. 현재 결핵감염 진단에 이용되는 2가지 검사는 TST와 IGRA이며 두 검사법 모두 활동성 결핵과 LTBI를 구분하지 못한다. 그러므로 LTBI는 결핵감염검사에서 양성으로 판정된 자에서 임상적으로 활동성 결핵을 배제한 후 진단한다. 활동성 결핵을 배제하기 위해 기저검사로서 병력 청취 (과거 결핵 치료력, 결핵환자 접촉력, 결핵의심 증상[기침, 객담, 혈담 등의 호흡기 증상 또는 체중감소, 야간 발한 등의 전신증상]), 진찰, 흉부X선 검사를 함께 시행한다. 임상소견에서 활동성 결핵이 의심되는 경우에는 세균학적 검사를 비롯한 추가검사로 활동성 결핵 유무를 확인한다. 일부 연구에서 LTBI로 진단된 환자에서 고해상도 흉부 단층촬영(HRCT)이 활동성 결핵 진단의 민감도를 높였다고 보고하였다. 비용-효과 측면 및 방사선 노출 등을 고려할 때 모든 대상자에게 시행하기는 비현실적이지만 결핵발병 위험군과 같이 선택된 대상자 에서 HRCT 촬영을 고려할 수 있겠으나 아직 연구 자료가 제한적이다. LTBI와 활동성 결핵의 구분이 불명확한 경우 전문가에게 의뢰하거나 확인될 때까지 검사 혹은 경과 관찰하며 그 사이에 최종 진단은 유보된다. 2단계 투베르쿨린 검사(two-step TST) 및 연속적인 투베르쿨린 검사(serial TST) 방법을 포함한 TST 검사 방법과 판독은 소아 잠복결핵감염 단원을 참조하고 IGRA 검사방법은 결핵의 진단 단원을 참조한다.

​

​

1) 정상 면역인에서 잠복결핵감염의 진단적 접근(그림 1)

​

오랫동안 TST가 유일한 LTBI 검사법으로 시행되어 왔으나, 최근 IGRA의 유용성이 입증되면서 이를 국가결핵 관리에 어떻게 적용할지에 대해서 국가별 지침은 다양하다. 미국에서는 잠복결핵감염 진단을 위해서 IGRA 또는 TST를 사용할 수 있다고 권고하되, 최근 지침에서는 IGRA를 우선 권고하고 있고, 영국은 TST를 기본으로 하되 상황에 따라 IGRA 단독 또는 추가 검사를 하도록 권고하고 있다. TST/IGRA 2단계 검사는 비씨지 접종에 의해 TST에서 위양성일 가능성이 증가하므로 이를 확인하기 위해 특이도가 높은 IGRA를 추가로 시행하는 방법 이다. TST 양성 확인 후에 IGRA를 시행하는 경우 TST에 사용한 PPD가 IGRA 결과에 영향을 미칠 수 있으므로 TST 판독하는 날 이후에는 IGRA를 시행하지 않는 것이 바람직하다. TST 경결의 크기가 15mm 이상인 경우에는 실제 결핵균 감염일 가능성이 높으므로 IGRA 추가 시행 없이 LTBI 양성으로 진단한다.

​

비씨지 접종은 TST 위 양성을 유발할 수 있다. 2회 이상 비씨지 접종(비씨지 반흔이 2개 이상이거나 기록이 있는 경우)한 경우, 그리고 1살 이후에 비씨지 접종한 경우에는 TST 위양성의 위험도가 증가한다. 따라서 과거 비씨지 접종력이 확인되었거나 BCG 반흔이 있는 경우 TST 양성자는 추가로 IGRA를 시행하는 것이 위양성률을 줄이는 데 유용하다. 단, BCG 접종력과 무관하게 과거 TST 검사에서 음성이 확인된 군은 TST 단독으로 LTBI 양성 여부를 판단할 수 있다. TST를 시행할 수 없거나, 환자의 순응도가 낮아 TST 시행 시 필요한 2회 병원 방문이 어렵다고 예상되는 경우에는 IGRA 단독검사를 시행할 수 있다. IGRA 검사 역시 제한점이 있는 검사로 100% 민감도, 특이도를 보이지 않기 때문에 재검시 결과가 불일치할 수 있다. 초회 검사와 재검 결과가 불일치 할 때 어느 검사결과가 옳은지 확인할 수 있는 방법은 없으므로 TST에서의 원칙과 마찬가지로 IGRA도 양성의 결과가 나오면 이후 다시 반복 검사하지 않도록 권고한다. 종합하면, 정상면역 성인에서 TST가 LTBI 진단의 기본검사이지만 상황에 따라 TST/IGRA 병합법 혹은 IGRA 단독법 사용도 가능하다(그림 1).

​

​

2) 면역저하자에서 잠복결핵감염의 진단적 접근(그림 2)

​

면역저하자에서 LTBI 진단을 위해 IGRA 단독 혹은 TST 와 IGRA 두 검사를 병합하여 시행할 수 있다. TST 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않는다. 영국 NICE 지침의 경우 면역저하자에서 LTBI의 진단에 IGRA 단독 혹은 IGRA/TST 병합법을 권고하고 있으며(TST 단독은 권고하지 않음), 미국 지침의 경우에도 면역저하자 등의 결핵발생 고위험군에서는 IGRA와 TST 양 검사 모두 시행하는 것을 고려할 수 있다고 언급하고 있다. 두 검사 중 어느 한 검사라도 양성인 경우 결핵감염으로 간주하고, 활동성결핵이 배제되면 LTBI로 진단한다. 따라서 TST나 IGRA 어느 한 검사가 양성이라면 타 검사를 시행할 필요는 없다. 그러나 TST가 음성인 경우는 IGRA 검사를, IGRA 검사가 음성인 경우는 TST 검사를 시행하여 최종 LTBI 여부를 확인한다. HIV 감염인을 제외한 기타 면역저하자에서는 정상면역인과 마찬가지로 경결의 크기 10mm 이상을 TST 양성의 기준으로 한다 (면역저하자에서의 양성 TST의 기준은 국가마다 다르지만 TST가 5mm 이상, 10mm 미만인 비율이 높지 않고, IGRA 검사를 같이 시행하는 경우 민감도를 높일 수 있으므로 국내에서는 잠정적으로 10 mm 이상을 양성의 기준으로 한다). HIV 감염인에서의 LTBI 진단에 관한 자세한 사항은 ‘HIV 감염인의 잠복 결핵감염’ 단원을 참조한다. 정상 면역인에서는 TST 양성자에서 IGRA를 시행하는 2단계 방법을 선호하나 면역저하자에서는 적용되지 않는다. 면역저하자에서는 LTBI 검사가 음성이더라도 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우에는 LTBI로 간주한다. 면역저하자에서 IGRA 결과가 판독불능(indeterminate result)인 경우 반복하여도 다시 판독불능인 경우가 흔하다. 따라서 IGRA 단독으로 시행하여 판독불능으로 결과 나온 경우에는 TST 결과에 따라 LTBI 여부를 진단한다.

​

REF. 2020 결핵진료지침, 2020