골밀도 측정 방법, Interpretation of dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) in evaluating osteoporosis

60대/여자, 건강검진에서 발꿈치 정량적초음파검사 결과 뼈엉성증이 의심되어 병원에 왔다. 12년 전 폐경이 있었고 골절 과거력은 없었다. 검사 결과가 다음과 같을 때 진단은?

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Dual-energy x-ray absorptiometry (DXA)

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① 정상

② 뼈감소증

③ 뼈엉성증

④ 뼈연화증

⑤ 뼈화석증

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정답 : ② 뼈감소증

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폐경 후 여성이므로 T-점수를 이용합니다. 제1번 요추 (L1)에서 제4번 요추 (L4)로 가면서 골밀도가 증가하는데 이러한 경향이 역전되거나 T-점수가 주위 척추와 1 표준편차 이상의 차이를 나타내면 이 부위는 제외합니다. L1에서 L4로 갈수록 골밀도가 증가하므로 L1-L4의 평균치 -2.2는 타당합니다. 또한 넓다리 뼈 neck -2.1, total -2.0 이므로 가장 낮은 수치인 L1-L4 -2.2로 최종 판정합니다. T-점수가 -2.5 ~ -1.0 사이이므로 골감소증입니다.

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! 중축골 DXA 결과의 해석 [2018년 2찬 골밀도 측정 가이드, 대한골다공증학회]

1. ISCD (International Society for Clinical Densitometry)는 요추부 (lumbar spine), 대퇴골 근위부 전체 (total hip), 대퇴골 경부 (femoral neck)의 골밀도 중 T-점수가 -2.5 이하인 폐경 후 여성 및 50세 이상의 남성의 경우 골다공증으로 진단하도록 권고하였습니다. Ward's 부위 (Ward's area) 또는 대퇴골 전자부 (great trochanter)는 골다공증 진단에 이용하지 않도록 권고하였으나, 각 나라별 여건에 따라 진단에 사용 여부는 달리할 수 있도록 허용하였습니다. 전완부 (요골의 33 % 또는 1/3)는 대퇴골 및 척추를 측정할 수 없는 경우 등 특수한 경우에 측정하는 것을 권고하였습니다.

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2. 모든 환자에서 척추 및 대퇴골을 측정하는 것을 원칙으로 합니다. 단, 다음과 같은 경우 전완부 골밀도를 측정할 수 있도록 하였습니다. ㉠ 고관절 및 척추 부위의 측정이나 해석이 불가능한 경우 ㉡ 부갑상선기능항진증 ㉢ 고도 비만 환자 (DXA 측정 테이블의 한계 체중을 초과하는 경우). 골다공증의 유병률은 측정부위, 선택된 해부학적 관심영역과 측정 방법에 따라 변합니다. 이는 측정부위에 따라 골조성 비가 다르고 골소실 정도에 차이가 있기 때문입니다. 예를 들어 폐경 직후 여성에서는 척추 골밀도가 대퇴골 골밀도에 비하여 낮게 측정되므로 척추 골밀도를 기초로 골다공증으로 진단될 가능성이 더 높습니다. 그러나 65세 이상 노인에서는 대퇴골의 골밀도는 많이 감소되는 반면, 척추는 퇴행성 변화로 인하여 실제 골밀도보다 높게 측정되는 경우가 많습니다.

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3. 척추의 골밀도 해석

척추는 해면골이 풍부하여 폐경 직후 여성에서 골 소실을 예민하게 반영합니다. L1은 압박골절이 흔히 발생하고 위나 십이지장의 공기로 인하여 골밀도가 실제보다 낮게 나오는 경우가 많으며, L5는 측정자세로 인해 골밀도의 편차가 너무 심하여 과거에는 L2-L4의 골밀도 평균치를 이용하였습니다. 그러나 현재의 ISCD는 정밀도 향상을 위하여 L1-L4의 평균치를 이용하도록 권고하였습니다. 가장 낮게 측정된 1개 부위의 척추 골밀도 결과만을 기준으로 골다공증 여부를 결정해서는 안됩니다. 척추에 압박골절, 퇴행성 변화, 대동맥 석회화, 수술로 인한 변화, 보형물, 침구 등으로 인해 국소적인 구조적 변화가 있거나 인공음영이 있는 경우 실제보다 골밀도는 높게 측정되므로, 이러한 변화가 있는 부위는 제외하고 평가합니다. 따라서 척추 골밀도 검사를 확인할 때는 반드시 먼저 척추의 영상을 확인해야 합니다. 구조적 이상이 명확하거나 해석이 불분명한 척추 분절은 평가에서 제외하도록 합니다. 정상적으로는 제1번 요추 (L1)에서 제4번 요추 (L4)로 가면서 골밀도가 증가하는데 이러한 경향이 역전되거나 T-점수가 주위 척추와 1 표준편차 이상의 차이를 나타내면 퇴행성 변화, 압박골절 등 측정 오차가 있는 부위일 가능성이 높아 이러한 부위도 평가에서 제외하도록 합니다. 이렇게 척추골이 하나라도 제외된 경우 남은 척추골의 골밀도 평균치로 해석하도록 하며, 만일 남아 있는 척추골이 1개뿐인 경우 척추 골밀도 결과는 "평가에 적합하지 않음"으로 판정하고 대퇴골 골밀도나 전완부 골밀도 결과를 이용해서 골다골증 여부를 판정합니다. 측면 촬영 결과는 진단에 이용하지는 않으나 경과 추적에는 사용할 수 있습니다.

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4. 대퇴골의 골밀도 해석

대퇴골 골밀도는 임상적으로 심각한 문제를 야기하는 대퇴골 골절과 연광성이 높으므로 중요합니다. 대퇴골 근위부 전체 골밀도 또는 대퇴골 경부 골밀도 중 낮은 부위로 진단합니다. Ward's와 전자부 부위는 대사변화를 잘 반영하지만, 반복 측정 시 정밀도가 낮고 일반적으로 골밀도가 대퇴골 근위부 전체나 경부보다 골밀도가 많이 낮아, 골다공증으로 과잉 진단될 위험이 있어 사용하지 않습니다. 좌, 우측 어느 대퇴골도 측정 가능하며, 양측 대퇴골을 동시에 측정하는 것에 대해서는 아직 검증된 자료가 없습니다.

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5. 폐경 후 여성과 50세 이후 남성에 골밀도 해석

골밀도가 1 표준편차만큼 감소하면 골절 위험도는 1.5-2.5 배 증가합니다. WHO 진단 기준에 따르면 T-점수가 -2.5 이하인 경우를 골다공증으로, -1.0 이하를 골감소증으로 진단합니다. T-점수란 (골밀도 측정값-젊은 백인 집단의 평균값)/젊은 백인 집단의 표준편차로 골절에 대한 상대적인 위험도를 나타내기 위하여 골량이 가장 높은 젊은 연령층 (20-29세)의 백인여성의 골밀도와 비교한 값입니다. 전에는 각 인종과 나라에 따라 그 인종과 국각의 젊은 연령층의 골밀도에 따라 T-점수를 결정하였으나, 인종 간 또는 국가 간에 골다공증 진단에 사용되는 기준이 달라져서 인종 간 혹은 국각 간에 평균 골밀도나 골다공증 유병률을 비교하기가 어려워, 현재는 NHANES III 자료를 이용하여 T-점수를 결정하고 있습니다. 반면, Z-점수는 여전히 인종과 국가에 따라 다른 기준을 적용하고 있습니다.

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6. 폐경 전 여성과 50세 이하의 남성의 골밀도 해석

소아, 청소년과 마찬가지로 T-점수가 아닌 Z-점수로 평가합니다. Z-점수가 -2.0 이하인 경우 골감소증이 아닌 '연령별 기대치에 비하여 낮은 골밀도'로 평가하고, -2.0 초과인 경우 '연령별 기대치 범위내의 골밀도'로 평가합니다. 골감소증이나 골다공증 같은 용어는 사용하지 않습니다. 골다공증 역시 골밀도 결과만으로는 평가하지 않고, 심각한 골절의 과거력이 있을 때 진단합니다. 단 폐경이행기인 여성에서는 WHO 진단 기준을 적용할 수 있습니다.

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REF. 2018년 2판 골밀도 측정 가이드, 대한골다공증학회