Abnormalities of PTH, calcium, phosphorus, fibroblast growth factor 23, vitamin D metabolism

Secondary hyperparathyroidism은 CKD-MBD의 주된 특징이며 CKD 경과 중 초기에 시작되고 신기능이 감소됨에 따라 유병률이 증가합니다 (특히, eGFR < 60 mL/min/1.73 m2). PTH 분비를 증가시키고 유지시키는 일련의 다음과 같은 이상 소견들에 반응하여 secondary hyperparathyroidism이 발생합니다.

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㉮ Phosphate retention

㉯ Decreased free ionized calcium concentration

㉰ Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol) concentration

㉱ Increased fibroblast growth factor 23 (FGF23) concentration

㉲ The reduced expression of vitamin D receptors (VDRs), calcium-sensing receptors (CaSRs), fibroblast growth factor receptors, and klotho in the parathyroid glands

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PTH 생성을 촉진시키는 이와 같은 이상들 중의 상대적 중요성은 CKD 경과 동안 PTH 증가와 관련하여 각각의 수치 변화를 검사함으로서 이해될 수 있습니다. 증가된 PTH 농도는 eGFR < 60 mL/min/1.73 m2이면 먼저 분명해집니다. 이 시기에 혈청 칼슘과 인 농도는 정상이고 eGFR이 약 20 mL/min/1.73 m2 이 될 때까지 정상 범위로 유지됩니다. 순환하는 calcitriol 농도는 GFR이 <60 mL/min/1.73 m2일 때 더 일찍 감소하기 시작합니다 (때때로 더 높은 eGFRs에서, 전형적으로 end-stage kidney disease (ESKD) 환자에서 감소되어 있습니다). Calcitril 농도가 감소하는 주된 이유는 기능하는 신장 조직의 소실보다는 FGF23 농도가 증가했기 때문입니다. 고인산혈증 (CKD에서 상대적으로 늦은 현상)은 또한 1-alpha-hydroxylase enzyme을 억제함으로서 calcitriol 농도를 감소시키는데 기여합니다. 따라서 점전적인 신장 기능 이상은 calcitriol deficiency와 hyperphosphatemia를 일으키고 이 두가지 결과로 저칼슘혈증이 발생합니다. 이 이상들은 PTH 합성과 분비를 자극하고 다른 기전들을 통해서 PTH의 농도를 증가시킵니다.

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REF. UpToDate 2020.06.20