황열 임상 발현, Yellow fever, clinical manifestations

황열 임상 발현

황열병의 임상 스펙트럼은 다음을 포함합니다.
● 무증상 감염 
● 황달을 동반하지 않는 불특정 열성 질환 
● 열, 황달, 신부전, 출혈이 있는 생명을 위협하는 질환 

황열병은 모든 연령대에 영향을 미치지만, 노인층에서는 질병 중증도와 치사율이 가장 높습니다. 감염된 모기에 물린 후 질병 발병은 3-6 일(중앙값 4.3 일)에 갑자기 나타납니다. 전형적 질환은 3 단계 특징이 있습니다.

● 감염 기간 
● 관해 기간 
● 독성 기간 

감염 기간 
감염 기간은 3 ~ 4 일 동안 지속되는 바이러스혈증으로 구성됩니다. 환자는 열이 나고 generalized malaise, 두통, 광공포(photophobia), 요통, 하지 통증, 근육통, 식욕 부진, 메스꺼움, 구토, 불안함, 과민성 및 현기증을 호소합니다. 증상과 징후는 비교적 비특이성입니다. 이 단계에서 황열과 다른 급성 감염을 구별하는 것은 사실상 불가능합니다. 

신체 검사에서 환자는 붉어지는 피부, 결막과 잇몸의 붉어짐, 상복부 압통을 나타납니다. 압통이있는 간비대가 있을 수 있습니다. 혀는 특징적으로 끝이 빨간색이고 중앙에 흰색 코팅이있다. 맥박은 발열 수치에 비해 느립니다(Faget 's sign). 체온은 전형적으로 39ºC이지만 41ºC까지 올라갈 수 있습니다. 

혈액검사 이상은 백혈구 감소증(microL 당 1500에서 2500 사이)과 상대적 호중구 감소증이며 백혈구 감소증은 병이 시작된 후 빠르게 발생합니다. 혈청 AST/ALT 수치는 황달이 출현하기 전, 질병 발병 후 48 시간에서 72 시간 사이에 상승하기 시작합니다. 이 단계에서 간 효소 이상의 정도는 나중에 병에 나타나는 간 기능 장애의 중증도를 예측할 수 있습니다.

관해 기간 
최대 48 시간 동안 지속되는 관해 기간은 발열 및 증상의 완화로 특징지어집니다. Abortive infections 환자는이 단계에서 회복됩니다. 황열병에 걸린 사람들의 약 15 %sms 질병의 세 번째 단계에 들어갑니다.

독성 기간 
독성 기간은 발열, 구토, 메스꺼움, 구토, 상복부 통증, 황달, 핍뇨 및 출혈의 재발로 감염이 시작된 후 3 일에서 6 일 사이에 시작됩니다. 이 단계에서 viremia가 종결되고 항체가 혈액에 나타납니다. 이 단계는 간, 신장 및 심혈관 계통을 비롯한 여러 장기의 다양한 기능 장애로 특징지어집니다. 황열병에서의 다발성 장기부전은 세균성 패혈증 및 SIRS에서 볼 수있는 것과 유사한 높은 proinflammatory cytokines과 관련이 있습니다. 

  Hepatic dysfunction 
황열병으로 인한 hepatic dysfunction은 혈청  AST 수치가 ALT 수치를 초과한다는 점에서 다른 바이러스성 간염과 다릅니다. 이것은 심근과 골격 근육에 수반되는 바이러스 손상으로 인한 것일 수 있습니다. 수치는 질병의 중증도에 비례합니다. 한 연구에서 치명적 환자의 평균 AST와 ALT 수치는 각각 2766과 660 U 였고, 생존한 황달 환자의 평균 수치는 929와 351 U였습니다. ALP 수치는 정상이거나 약간 높습니다. 직접 빌리루빈 수치는 전형적으로 5 ~ 10 mg / dL이며, 치명적이지 않은 경우보다 치명적인 경우에 더 높습니다. 

Renal dysfunction 
신장 손상은 소변 핍뇨, azotemia, 매우 높은 수준의 소변 단백질을 특징으로 합니다. 혈청 크레아티닌 수치는 정상보다 3 ~ 8 배 높습니다. 간세포 단계에서 생존하는 일부 환자에서는 신부전증이 우세합니다. 사실상 무뇨는 사망에 선행합니다.

  Hemorrhage 
출혈은 세 번째 단계의 중요한 구성 요소이며  커피색 hematemesis, melena, 혈뇨, metrorrhagia, petechiae, ecchymoses, epistaxis, 잇몸에서 혈액의 스며 나오는 것, 주사 바늘 자리의 출혈을 포함합니다. 위장관 출혈은 순환계 허탈의 원인이 될 수 있습니다. 혈액검사 이상은 혈소판 감소증, 프로트롬빈 시간의 연장, 간에서 합성된 응고 인자의 전반적인 감소(Factors II, V, VII, IX 및 X)를 포함합니다. 일부 환자는 피브리노겐 및 제 8 인자의 감소, 피브린 분해 생성물의 존재를 비롯하여 DIC를 시시하는 소견들이 있습니다.

  Myocardial injury 
심근 손상의 임상적 중요성은 잘 알려져 있지 않으며 아마도 임상 연구에서 과소 평가되었을 것입니다. 어떤 경우에는 급성 심근 확대가 감염 과정에서 입증되었습니다. 심전도는 전도 결함이 없는 서맥, ST-T 이상, 특히 상승된 T 파 및 extrasystoles을 나타낼 수 있습니다. 서맥과 심근염은 심한 경우 저혈압, 관류 감소, 대사성 산증에 영향을 줄 수 있습니다. 회복기에 발생한 후기 사망의 드문 보고를 설명하기 위해 부정맥이 제안되었습니다. 

  Central nervous system dysfunction 
Delirium, agitation, convulsions, stupor, coma를 포함한 중추 신경계(CNS) 장애의 다양한 징후를 나타냅니다. 심한 경우에는 뇌척수액에 압력이 가중되고 단백질이 증가하지만 세포는 포함되지 않을 수 있습니다. 병리학적 변화에는 microscopic perivascular hemorrhages와 부종이 포함됩니다. 바이러스성 신경 침범 및 뇌염을 나타내는 염증성 변화가 없다는 것을 고려할 때, 중추 신경계 변화는 대사성 뇌증에 의한 것일 수 있습니다. 진정한 황열 바이러스성 뇌염은 극히 드뭅니다.

REF. UpToDate 2018.03.19