결핵 진료지침 2020 [IV 특수한 상황에서의 결핵 치료]

결핵 치료 전 가임 여성에 대해 임신 여부 및 임신 계획을 확인하여야 한다.

리팜핀을 포함한 항결핵제로 치료 받을 경우 경구 피임제의 효과가 리팜핀으로 인해 떨어지므로 차단법

(콘돔) 등의 다른 피임방법을 사용해야 한다.

임신으로 인한 피로감 및 식욕저하와 같은 증상이 결핵의 전신 증상과 유사하고 임신으로 인한 면역반응의

변화로 결핵의 진단이 늦어질 수 있다. 임산부에서 결핵이 발병하여 효과적으로 치료 되지 못할 경우, 조기

출산, 저체중 신생아와 주산기 사망 가능성이 증가하고 이는 결핵의 중증도에 비례하므로 임산부에서 결핵이

의심될 경우에는 진단을 위한 검사와 치료를 미루지 않아야 한다. 일차 항결핵제인 이소니아지드, 리팜핀,

에탐부톨 및 피라진아미드는 모두 태반을 통과하지만 태아에 기형을 유발하지는 않는다. 임산부에서의 결핵

치료는 비임신 여성의 경우와 동일하다. 세계보건기구(WHO)는 임산부에서 피라진아미드를 포함하는 표준치료를

추천하지만, 미국에서는 피라진아미드의 안전성에 대한 우려로 인해 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨 9개월

요법을 추천하고 있다. 본 지침에서는 2가지를 모두 권고한다. 또한, 피라진아미드를 포함한 일차 항결핵제로

결핵 치료 중 임신 사실이 밝혀지더라도 유산을 권고해서는 안 된다. 임신 기간에 결핵 치료를 위해 이소니아지드를

복용하는 경우, 말초 신경염이 발생할 가능성이 증가하므로 이를 예방하기 위해 피리독신(비타민 B6)을 하루

10-50mg 투여한다. 임신 중 이차 항결핵제의 효능과 안정성 및 치료 결과에 대한 대규모 연구 결과는 매우

부족하다. 따라서, 임산부가 다제내성결핵 환자일 경우 치료 방법은 임신 주수와 내성 결핵의 중증도(severity),

치료 약제의 위험-이익(risk-benefit)을 고려하여 결정해야 하며 전문가에게 의뢰하는 것을 권고한다. 아미노글

리코시드는 태아에게 청력 이상을 일으킬 수 있고 프로치온아미드는 동물실험에서 태아의 성장발달을 저해하는

것이 밝혀져 있어 임신 시에는 사용하지 말아야 한다. 또한 파스의 경우 출생 시 여러 이상이 보고된 바 있어

사용 시 신중을 기해야 한다. 퀴놀론, 시클로세린, 리파부틴은 안전성에 대해 검증되지 않았으므로 다른 약을

선택할 수 없을 경우에만 사용할 수 있다. 최근 개발되어 다제내성결핵치료를 위해 사용 중인 베다퀼린과 델라

마니드는 안전성에 대한 임상 자료가 부족하여 사용을 권고하지 않는다. 클로파지민은 안전성에 대한 임상 자료가

부족하여 사용을 권고하지 않는다.

결핵 치료를 시작한 후 치료에 대한 반응도, 약제 부작용, 치료 순응도 및 신생아로의 결핵 감염 및 발병을

평가하기 위한 추적 관찰이 필요하다. 특히 임신으로 인한 증상(특히 오심, 구토)이 항결핵제 유발 간염에서

보일 수 있는 증상과 유사하고 임신 자체가 cytochrome P450을 유도하여 항결핵제로 인한 간손상을 증가시킬

가능성이 있어 이에 대한 세심한 관리가 필요하다. 간독성 발생 시 항결핵제의 중단 원칙은 비임산부와 동일하다.

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일차 항결핵제로 치료 중인 산모가 모유 수유를 해도 소량만이 아기에게 전달되기 때문에 결핵 치료 때문에

모유 수유를 중단할 필요는 없다. 결핵의 치료를 위해 이소니아지드를 사용하는 수유부에서는 피리독신(비타민

B6)을 하루 10-50mg씩 같이 투여한다.

약제내성 결핵으로 이차 항결핵제로 치료 중인 산모의 모유를 통해 노출된 소량의 항결핵제가 아기에게 어떤

영향을 줄 것인지에 대해서는 알려진 바가 없으므로 가능하다면 모유 수유 대신 분유로 영양 공급을 대체하는

것을 권고한다. 임신 기간 중 충분한 치료를 받고 아기를 출산한 경우에는 제한 없이 모유 수유를 하고, 산모와

아기를 격리할 필요는 없다. 그러나 임신 기간 중 충분한 결핵 치료를 받지 못하고 아기가 출생하는 경우 전염성이

있는 기간 동안에는 산모와 아기를 격리하고, 직접 모유 수유를 하지 않는 것을 권고한다.

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기존에 간질환이 있는 환자에게 간 독성이 있는 항결핵제를 투여하여 간독성이 생기면 간부전과 같은 치명적인

상황으로 진행할 수 있으므로 간질환이 있는 결핵 환자를 치료할 때 특별히 주의하여야 한다. 결핵 치료 중

간독성의 증상이 있는지 주의 깊게 추구 관찰하여야 하며 간기능이 악화되는 경우 원인 약제를 찾아 중단한다

(치료 중 부작용 발생 시 대처 단원 참조). 간질환 환자에서 결핵 치료 시 간질환의 정도와 결핵의 심각도에

따라 항결핵제를 선택하고 중증 간질환을 가진 경우 간독성이 적은 약제들을 위주로 결핵 치료를 한다. 일차

항결핵제 중에서 결핵 치료에 핵심적인 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드 모두 간독성을 일으킬 수 있다.

이차 항결핵제 중에 는 프로치온아미드, 파스가 간독성을 보일 수 있으나 일차 항결핵제에 비해 경미한 편이며,

주사제와 퀴놀론 그리고 시클로세린은 간독성을 잘 보이지 않는다. 한편, 결핵 자체가 간을 침범할 수 있고 이로

인해 간 기능의 이상을 초래할 가능성도 고려해야 한다. 이 경우 결핵 치료를 통해 간기능이 호전될 수 있다.

베다퀼린과 델라마니드는 경증이나 중등도의 간질환에서 용량 조절은 필요 없으나 중증의 간질환에서 적정 용량

및 간독성에 대해서 알려진 바가 적어 이익이 위험성보다 크다고 판단될 경우 사용을 고려한다.1 클로파지민은

부분적 간 대사가 일어나기 때문에 안전하지만 중증의 간질환에서는 주의해서 사용한다.

다음은 간질환의 중증도에 따른 항결핵제 선택에 대한 권고안이다. 그러나 현재까지 이에 대한 임상적 연구

결과는 부족하다.

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1) 만성 간질환의 임상적 증거가 없는 간염 바이러스 보균자, 급성 간염의 과거력, 알코올 중독자의 결핵

치료: 간질환이 없는 환자와 같이 표준요법으로 치료하면서 간기능 변화에 대한 세심한 관찰이 필요하다.

알코올중독자는 금주시킨다.

2) 간손상이 심하지 않은 만성 간질환 환자의 결핵 치료: 일차 항결핵제 중에서 피라진아미드가 간독성의

위험성이 가장 크므로 피라진아미드를 제외하고 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨로 총 9개월간(9HRE)

치료한다.

3) 중증 간질환 및 불안정한 간기능의 변화를 보이는 만성 간질환 환자의 결핵 치료: 중증 간질환이 있는

환자(예, Child-Pugh Class B 이상의 간경변 환자) 및 ALT가 3배 이상인 불안정한 간기능 변화를 보이는

만성간질환 환자의 결핵치료는 전문가에게 의뢰하는 것을 권고하며 정기적인 간기능 검사가 필요하다.

항결핵 효과가 가장 좋은 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드 모두 간독성의 위험성이 있지만 이들 약제를

모두 제외하고 치료 처방을 구성할 경우 치료 실패의 위험성이 크기 때문에 간질환이 심하지 않으면 이들 약제를

한두 가지 추가하여 간독성에 대해서 주의 깊게 모니터링하면서 치료할 수 있다. WHO와 미국흉부학회는 다음과

같은 항결핵제 조합을 제시하고 있다.2-4 그러나 이와 같은 항결핵제 조합의 효능에 대한 연구 결과는 부족하다.

WHO와 미국흉부학회는 9개월 간 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨(9HR (E)), 6-9개월 간 리팜핀, 에탐부톨,

피라진아미드(6-9REZ)을 공통적으로 제시하고 있으며 WHO는 그 밖에도 주사제를 포함한 2개월 간의 이소니

아지드, 리팜핀, 에탐부톨과 스트렙토마이신, 이후 6개월 간 이소니아지드과 리팜핀(2HRES/6HR)의 조합도

추가적으로 제시하고 있다.

WHO에서는 2개월 간 스트렙토마이신을 포함한 총 12개월의 이소니아지드와 에탐부톨(2HES/10HE)을 권

고하고 있고, 반면 미국흉부학회는 12-18개월의 리팜핀과 에탐부톨(12-18RE) 사용을 추천하면서 경우에 따라

이 조합에 퀴놀론과 같이 간독성 효과가 적거나 없는 다른 약제의 추가적 사용을 제시하고 있다.

간성 혼수가 있거나 과거에 있었던 경우처럼 매우 심한 간질환을 가지고 있는 환자에서는 에탐부톨, 주사제,

퀴놀론, 시클로세린의 조합으로 18-24개월 간 치료할 수 있다.

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결핵 자체 혹은 결핵 치료와 관련이 없는 급성 간염(예, 급성 A형 바이러스 간염)이 동시에 있는 경우에는

급성 간염이 회복될 때까지 간기능을 모니터링하면서 잠정적으로 결핵 치료를 보류하는 것이 가능하며 치료

보류 기간 동안 격리가 필요하다.2 그러나, 결핵의 중증도가 심하고 항결핵제의 투여 개시까지의 기간이 길

경우에 간기능을 모니터링하면서 간독성이 문제되지 않는 3가지 이상의 약제(에탐부톨, 아미노글리코시드,

퀴놀론 등)를 투여할 수 있다.

​

신기능의 저하 및 투석, 신장 이식은 모두 결핵의 발생 가능성을 증가시킨다. 또한 신기능이 저하된 환자에서

항결핵제는 신기능이 정상인 환자에 비해 항결핵제에 의한 부작용이 발생할 가능성이 높다. 항결핵제 중에서

일부는 신장을 통해서 배설되고 일부는 혈액투석으로 제거되므로 신장기능이 저하되어 있는 환자에서 항결핵제를

투여할 때 약제의 혈중 농도의 증가로 인한 부작용 뿐만 아니라 불충분한 혈중 농도로 인한 치료 효과의 감소를

가져올 수 있으므로 주의하여야 한다. 그러므로 신부전 환자에서 결핵 치료 시 각 약제의 부작용과 치료 효과를

면밀히 관찰하여야 한다.

신기능이 저하된 환자에서 항결핵제의 용량을 감량해서 투여할 경우 혈중 농도의 최고치가 떨어져 치료효과가

떨어지므로 대부분의 항결핵제는 용량을 감량하여 투여하지 말고 투여 간격을 늘려 투여한다. 신기능 저하 환자의

항결핵제 용량에 관한 자료들은 비교적 적은 숫자의 임상 실험을 기초로 하였고 문헌마다 조금씩 내용이 다르다.

일차 항결핵제 가운데 이소니아지드와 리팜핀은 간에서 대사되기 때문에 신기능에 상관없이 일반적인 용량을

사용하며 에탐부톨은 약 80%가 신장에 의해 제거되므로6 신기능이 저하된 환자에서는 체내 축적이 될 가능성이

있다. 피라진아미드는 간에서 대사되나 피라진아미드의 대사산물이 신기능이 저하된 환자에서 체내 축적이 될

수 있다. 따라서, 일차 항결핵제 중 이소니아지드와 리팜핀은 신기능에 상관없이 일반적인 용량을 사용하며

에탐부톨과 피라진아미는 크레아티닌 청소율이 30ml/분 미만인 경우에 주 3회 투여한다. 리팜핀은 혈액 투석에

의해 제거되지 않지만, 이소니아지드, 에탐부톨, 피라진아미드, 파스 그리고 시클로세린 등은 투석에 의해 약제들이

제거되기 때문에 모든 항결핵제는 혈액 투석 직후에 복용해야 한다. 복막투석을 하는 경우에 대한 지침은 없으므로

혈액 투석 시의 지침에 따라 투여하는 것이 일반적이다. 표 1은 미국 ATS/CDC/IDSA에서 제시한 일, 이차

항결핵제의 처방 지침이다. 신기능 저하 환자 중에서 크레아티닌 청소율이 30ml/분 이상인 경우에 사용할 수

있는 표준적인 지침은 없다. 베다퀼린과 델라마니드는 경증이나 중등도의 신질환에서 용량의 조절은 필요 없으나

중증의 신질환에서 적정 용량 및 신독성에 대해서는 알려진 바가 적어 이익이 위험성보다 크다고 판단될 경우

사용을 고려한다.

또한 신기능 저하 환자에게 이소니아지드를 투여하는 경우 말초신경염 예방을 위해 피리독신을 반드시 같이

투여하여야 한다. 리팜핀은 약제 상호 작용이 높은 약이므로 신이식 환자에서 거부 반응의 위험도를 증가시킬

수 있어 mycophenolate, tacrolimus, cyclosporine, glucocorticoids의 용량 조절이 필요하다. 일부 지침

에서는 신기능 저하 환자에서 약제들로 인한 독성 및 효능 저하에 대한 가능성을 고려하여 혈중 약제 농도 측정을

권고하기도 하나, 그 근거 수준이 매우 낮고 국내 실정을 고려하여 본 지침에서는 신기능이 저하된 결핵 환자

에서의 항결핵제의 혈중 약제 농도 측정을 권고하지 않는다.