Neuropathic pain은 암이 원인이 될 수 도 있고 (예, radiculopathy from local tumor invasion) 또는 암치료가 원인 (예, chemotherapy-related neuropathy)이 될 수도 있습니다. 암통증 관리에서 adjuvant analgesics를 통합시키는 최적의 방법은 논란이 있습니다. 일부 전문가들은 opioids가 neuropathic pain을 포함한 모든 유형을 통증에 효과적이므로 상대적으로 빈약한 opioids 반응을 보이는 경우에만 cancer-related neuropathic pain에서 adjuvant analgesic을 투약합니다. 비록 neuropathic pain가 다루기 어려울지라도 opioid-based analgesia로 좋은 반응을 얻을 수 있습니다. 그러나 이런 관점은 다소 논란이 있으며 다른 전문가들은 adjuvant analgesics를 단독으로 사용하거나 opioid titration과 함께 사용하기도 하며 단지 active cancer의 경우에만 opioid를 사용합니다. Opioid-refractory neuropathic cancer pain에서 사용되는 모든 약제들이 multipurpose analgesics (topical therapies 포함)로 간주되지만 cancer-related neuropathic pain에서 가장 중요한 2가지 종류는 analgesic antidepressants와 anticonvulsants입니다.
Cancer-related neuropathic pain에서 통증 조절의 일반적인 원칙은 다음과 같습니다. ① Neuropathic pain에서 first-line 또는 concurrent use로서 opioid 사용은 오직 active cancer 환자에서 고려되어야 합니다. No active disease 상태인 암이 없는 환자의 통증 (예, postmastectomy pain syndrome과 같은 posttreatment neuropathic pain)은 암과 관련 neuropathic pain이라고 보는 것이 타당합니다. 이와 같은 상황에서 opioids 치료는 좀 더 제한적인 기능을 하므로 초기에 adjuvant analgesic을 선호합니다. ② 만일 neuropathic pain이 의미 있는 우울과 관련이 있다면 antidepressant를 first-line 치료제로 제안합니다. 선호되는 약제는 serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)이며 duloxetine으로 시작합니다. 만일 duloxetine이 효과가 없거나 이용할 수 없다면 desmipramine과 같은 2차 TCA를 고려하기 전에 milnacipran과 같은 다른 SNRI를 시도합니다. ③ 우울과 관련 없는 neuropathic pain 환자들에서 first-line 치료제로 gabapentin 또는 pregabalin을 제안합니다. 투약 방법이 단순하기 때문에 pregabalin을 일반적으로 선호합니다. ④ Refractory cases의 경우에는 다른 유형의 약제를 번갈아 투약해 볼 것을 제안합니다. 예, antidepressent를 처음에 투약했다면 그 다음은 anticonvulsant 투약 ⑤ 또 다른 anticonvulsant (oxcarbazepine, lacosamide), cannabinoid (nabiximols, dronabinol), alpha-2 adrenergic agonist (tizanidine)은 opioids와 다른 적절한 adjuvant analgesics에 refractory한 neuropathic pain에 적절합니다.
REF. UpToDate 2020.04.30
