Pure mu-opioid agonists : morphine, hydromorphone, oxycodone, oxymorphone, hydrocordone, fentanyl

Morphine은 WHO analgesic ladder에서 moderate ~ severe cancer pain을 위한 prototype opioid drug이며 보통 다른 비교약제의 표준으로 간주됩니다. Original WHO guidelines에서 몰핀에 대한 선호는 어떤 존재하는 데이터에 근거한 것은 아니었고 그 이후에 시행되었던 무작위 연구들과 체계적 문헌검토들은 다른 mu agonist (hydromorphone, oxycodone, oxymorphone, fentanyl, methadone)에 대한 몰핀의 우위성을 입증하는데 실패했습니다. 더구나 서로 다른 mu agonist에 대한 매우 큰 개인내 (intraindividual) 변이성이 있고 어느 한 약제를 투약했을 때 진통효과와 부작용 사이에 더 유리한 균형을 가질지 예측할 방법은 없습니다. 따라서 몰핀을 drug of choice로 간주해서는 안되며 다소 만성 암통증에서 선택되는 많은 약제 중의 하나로 간주합니다. 어느 것을 선택할 것인지는 임상의의 경험과 이전 환자의 경험, 비용, 투약 용이성에 근거합니다. 몰핀은 반감기가 짧고 immediate-release tablets, oral liquid, suppository, solution for intravenous (IV), subcutaneous (SC) use를 포함한 다양한 성상으로 이용가능하며 modified-release drugs는 하루 1-2회 투약으로 지속적인 진통효과를 나타냅니다. Short half-life formulations은 일부 환자에서 선호되며 long-acting formulation 투약 중 breakthrough pain 발생시 유용할 수 있습니다.

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Morphine과 마찬가지로 hydromorphone, oxycodone, oxymorphone, hydrocordone 모두 반감기가 짧으며 다양한 성상 (long-acting, modified-release formulations)으로 이용가능합니다. Fentanyl은 highly lipophilic opioid이고 IV 또는 transdermal 또는 oral transmucosal delivery로 개발되었습니다. 비경구 경로와 상대적으로 덜 빈번한 투약으로 (transdermal fentanyl의 경우는 매 2-3일마다) 일부 환자에서 선호됩니다. Fentanyl은 active metabolite가 적어서 신기능저하 환자에서 몰핀보다 선호됩니다. 펜타닐 패치의 열 노출 (체온 상승, heating pad 또는 warming blanket 사용)은 의도치 않은 전신 펜타닐 흡수 증가를 초래할 수 있으며 이로 인한 호흡억제 위험성을 증가시킵니다. 더구나 펜타닐 패이는 metal을 함유하고 있어서 MRI 촬영 동안 국소적 피부 화상을 일으킵니다. MRI 촬영 전에는 패치를 제거하도록 하고 촬영을 마칠 때까지 다른 것으로 변경합니다.

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World Health Organization (WHO) analgesic ladder

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Classification of opioids for pain management

Opioids는 mu receptor에 대한 효과에 근거하여 pure agonists, agonist-antagonists (2가지 하위 유형 : partial agonists and mixed agonist-antagonists), pure antagonists로 구분합니다. Mu receptor antagonists는 intrinsic analgesic properties가 없어서 opioid 효과를 예방하거나 역전하기 위해 사용됩니다. 예외는 있지만 chronic cancer pain은 pure mu receptor agonists의 장기적 투약으로 조절합니다. 그러나 몇 가지 agonist-antagonist drugs가 이용 가능하고 buprenorphine이 그 예입니다. 다른 centrally acting analgesics (tramadol, tapentadol)은 일부 mu agonist effects가 있어서 일부 상황에서 cancer pain에 사용됩니다.

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Commonly used, oral and transdermal, long-acting pure mu-opioid agonists for chronic pain in adults

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Commonly used, oral, immediate-release and parenteral pure mu-opioid agonists for chronic pain: Adult dosing and approximate equivalence

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REF. UpToDate 2020.04.30