CAD에서 PCI 후 아스피린과 P2Y12 수용체 차단제 병합(DAPT)

Atherosclerotic cardiovascular disease(이차 예방) 환자에서 아스피린에 의한 무기한 항혈소판 치료의 이점은 잘 입증되어 있습니다.

스텐트 삽입없이 balloon angioplasty를 받는 환자를 포함하여, PCI를 받는 모든 환자는 MI와 심혈관 사망의 위험을 낮추기 위해 아스피린과 P2Y12 수용체 차단제 병합으로 이중 항혈소판 요법(DAPT)을 받습니다. DAPT는 스텐트 혈전증을 예방하고 스텐트 삽입 위치에서 멀리 떨어진 곳의 플라크 파열로 인한 부작용 위험을 낮춤으로써 이러한 허혈성 사건의 위험을 감소시킬 수 있습니다. 

항혈소판 단일 요법과는 반대로 DAPT의 사용에 대한 이론적 근거는 많은 금속이 존재할 때 순환하는 혈액의 혈전 생성 경향성에 유래합니다. 이 위험 기간은 스텐트의 금속 부분이 내피 세포로 된 후에는 감소합니다. 보다 강력한 항혈소판 치료(DAPT)는 아스피린 단독 요법에 비해  스텐트 혈전증의 위험을 낮춥니다.

BMS(bare metal stent)를 받은 환자의 초기 연구에서 스텐트 혈전증의 비율은 aspirin + ticlopidine의 경우 아스피린 단독 또는 aspirin + warfarin보다 유의하게 낮았습니다. 예를 들어, 병합 항혈소판 치료의 효능은 1653 명의 환자를 아스피린 단독 또는 와파린 또는 티클로피딘과 함께 무작위 배정한 STARS 시험에서 입증되었습니다. Primary end point는 30 일 이내에 스텐트 혈전증을 반영하는 모든 임상 사건을 포함했습니다(사망, target lesion의 revascularization, 혈관 조영술로 확인된 혈전증 또는 심근경색)Primary end point의 비율은 aspirin + warfarin(2.7%) 또는 aspirin 단독(3.6%)보다 aspirin + ticlopidine(0.5%)이 유의하게 낮았습니다.

DES를 받은 안정된 환자에서 이중 항혈소판 치료법과 단일 항혈소판 치료를 비교한 연구는 없습니다. 그러나 DES 삽입 후 DAPT에 대한 rationale는 생물학적 타당성, BMS 환자에서 이득의 증거, 불완전한 내피세포화가 기간 동안 DAPT를 중단하였을 때 스텐트 혈전증을 포함한 adverse outcome의 관찰에 근거합니다.
 
스텐트 혈전증의 위험을 낮추는 것 외에도 DAPT는 스텐트 삽입 위치에서 멀리 떨어진 곳의 플라크 파열로 인한 부작용 위험을 막습니다. 이와 관련하여 DAPT의 역할을 뒷받침하는 증거는 다음과 같습니다.

● 약물 치료를 한(PCI를 하지 않은) 급성 관상 동맥 증후군 환자에서 DAPT는 아스피린 단독과 비교하여 MI의 비율을 감소시킵니다  

● DAPT trial(스텐트 시술 후 DAPT 12 개월보다 30 개월에서 전반적인 허혈성 사건 발생률과 스텐트 혈전증이 감소했음을 입증한 연구)에서  스텐트 삽입술과 관련이없는 MI의 비율도 더 낮았습니다 (1.8% 대 2.9 %, Hazard ratio  0.59; p < 0.001). 이 차이는 장기간 DAPT를 한 MI에서  총 감소의 55 %를 차지합니다. 그러나 출혈의 위험이 증가했습니다.