구불창자꼬임, 임상 특징, Sigmoid volvulus, clinical features

구불창자꼬임에 대한 기출 문제에 대해 네이버카페에서 질문을 받은 적이 있습니다.

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저를 비롯하여 다른 내과전문의 선생님들도 틀린 답을 골랐습니다.

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왜 그랬을까?

문제는 다음과 같습니다.

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45세 여자가 2일 전에 대변을 보고 난 후 배가 불러온다고 병원에 왔다. 음식을 먹으면 속이 메스꺼워 토했다고 한다. 1일 전에 좌약을 넣고 변을 조금 보았다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.2도이다. 배 청진에서 장음은 증가하고 배는 팽만하고 배꼽 주위 압통이 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터 단층활영사진이다. 진단은?

배 청진에서 장음은 증가하고 배는 팽만하고 배꼽 주위 압통이 있으면서 복부 CT 사진에서 mesentery의 whirling appearance를 보이므로 구불창자꼬임입니다. 그런데도 거짓장막힘을 골랐던 이유는 사진을 유심히 보지 않은 이유도 있지만 환자가 복통보다는 복부 팽만을 더 호소해서 그런 것이 아니었는지 하는 생각을 해 봅니다. 구불창자꼬임으로 내원하는 환자들은 주로 응급실로 내원하는 경우가 많고 복부 팽만도 있지만 수반되는 심한 복통을 주로 호소합니다.

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위 CT 사진의 가운데를 보면 mesentery가 회전형으로 돌아가 보이는 부분이 있습니다. Central whirl sign이며 이것은 막힌 부위 양쪽의 afferent, efferent loop이 회전되어 생기며 mesentery가 꼬이게 된 것을 의미합니다. 건강했던 젊은 사람이라도 mechanical obstruction이 의심되는 경우에는 감별질환으로 volvulus를 생각해야 합니다.

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대부분의 sigmoid volvulus 환자들은 서서히 발생하고 점진적으로 심해지는 복통, 오심, 복부 팽만, 변비로 내원합니다. 구토는 보통 복통 발생 이후 몇 일 후에 발생합니다. Sigmoid volvulus와 관련된 복통은 보통 지속적이고 심하며 연동운동 동안에는 더 심해진 colicky 양상을 보입니다. 고령 환자, 시설에 있는 성인에서는 증상이 분명하지 않을 수도 있습니다. 서서히 발생하기 때문에 대부분의 환자들은 보통 증상 발생 3-4일 이후에 내원합니다. 약 17 %의 환자들은 급격한 심한 복통, 심한 변비, 구토가 있어 증상 발생 48 시간 이내에 내원합니다. 드물게 sigmoid colon으로의 혈액 공급 장애로 gangrene, peritonitis, sepsis가 초래되기도 합니다. 젊은 성인엣어는 복통과 자연적인 풀림이 반복되는 비특이적 증상을 나타내기도 합니다.

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신체진찰에서 복부는 팽만하고 tympanitic하며 눌렀을 때 압통이 있습니다. 발열, 빈맥, 저혈압, abdominal guarding, 경직, 반발 압통은 병의 초기 단계에서는 없습니다. 그러나 만일 이것들이 있다면 천공, 복막염을 나타냅니다.

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REF. UpToDate 2020.02.16

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