이상지질혈증에서 혈액검사 모니터링

2018 이상지질혈증 치료지침에서도 기존의 국내 지침 및 국외의 지침들을 고려하여 투약 전 지질 검사를 시행하고 투약시작 4–12주 후에 다시 지질 검사를 시행해서 투약에 대한 반응 및 순응도를 평가하는 것을 추천하며 이후에는 환자의 심혈관계 위험도 및 투약 후 지질 강하 정도에 따라 3–12개월 간격으로 지질 검사를 시행하는 것을 권고하였습니다.

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UpToDate2019.10.13에서도 반복 LDL-C 측정은 스타틴 치료 시작 이후 6 -8주에 하고, 일단 적절한 LDL-C 감소가 이루어지면 반복 검사는 1년마다 할 수 있다고 하였습니다. 물론 임상 상황에 따라 검사를 할 수 있다고 하여 더 짧은 추적 검사 간격에 대한 여지를 두기는 했습니다. 정기적으로 추적 검사를 하는 이유는 compliance를 평가하기 위함이며 compliance가 의심되는 경우에는 좀 더 자주 측정할 수 있습니다. 건강 상태에 주된 변화가 없는 환자에서는 안정성 또는 효능 감소에 대한 우려로 반복적으로 검사를 할 필요는 없습니다.

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정리하면, 스타틴 치료 시작 후 ~3개월 이내에 평가를 한 번 시행하고 일단 적절한 LDL-C 감소가 이루어지면 ~12개월마다 검사해도 충분합니다. 물론 임상 상황에 따라 달라지며 또한 compliance가 의심되는 경우 그 간격이 짧을 수는 있겠지만 방문할 때마다 혈액검사를 할 필요는 없습니다. 일단 LDL-C 감소가 이루어졌다 판단되면 1년마다 혈액검사를 시행해도 충분하지만 환자 입장에서 보면 정기적 검사와 관련 없이 여러 다른 이유로(공단검진, 회사검진 포함) 혈액검사를 받는 경우들이 있어서 실질적으로 확인되는 콜레스테롤 검사 간격은 1년보다 훨씬 짧은 것 같습니다.

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과거 국내 치료지침에서는 투약 전 지질 검사를 시행하고 투약 6주 이후나 용량 조절 시 다시 지질 검사를 할 것을 권고하고 있었다. 2013 ACC/AHA1 치료지침에서는 스타틴 투약에 대한 무작위 배정 연구 결과들을 고려하여 투약하기 전 지질 검사(총콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 등을 포함)를 시행하고 투약시작 1–3개월 후에 다시 지질 검사를 시행해서 호전 여부를 평가할 것을 추천하고 있다. 또한 그 이후에는 지질 검사 결과가 목표에 도달했는지 여부에 따라 3–12개월 간격으로 추적 관찰할 것을 권고하고 있다. 2011 ESC/EAS5 치료지침에서는 투약 시작 6–8주에 지질 검사를 하고 잘 조절되는 경우에 6–12개월 추적 검사를 시행할 것을 권장하고 있다. 이번 개정된 지침에서도 기존의 국내 지침 및 국외의 지침들을 고려하여 투약 전 지질 검사를 시행하고 투약시작 4–12주 후에 다시 지질 검사를 시행해서 투약에 대한 반응 및 순응도를 평가하는 것을 추천하며 이후에는 환자의 심혈관계 위험도 및 투약 후 지질 강하 정도에 따라 3–12개월 간격으로 지질 검사를 시행하는 것을 권고한다(I, A).

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스타틴 투약 후 간기능 검사에 대한 기존의 추적관찰 기준을 살펴보면 이전 국내 지침에서는 투약 전 간기능 검사를 하고, 투약 후 6주와 12주에 다시 검사를 시행하며 이상이 없을 시에는 이후부터 6개월마다 반복해서 시행할 것을 권고했으며, 간효소 수치가 3배 이상 증가되는 것이 확인되면 투약을 중단하는 것을 추천했었다. 2011 ESC/EAS 치료지침 및 이전 JUPITER6, CARDS7와 같은 무작위 배정 연구들에서도 스타틴을 투약하기 전 간효소 수치를 측정하고, 투약을 시작했거나 증량한 경우 2달 뒤에 다시 측정할 것을 권고했으며 간효소 수치가 2번 연속 검사에서 정상의 3배 이상 상승되었을 때 투약 중단을 권고하였던 점을 고려하면 기존의 국내 지침과 현재 국외의 지침들에 큰 차이가 없는 것으로 생각된다. 개정된 지침은 지질 검사와 동시에 시행하는 것을 권고한다(I, B).

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또한 기존 국내 치료지침에서는 스타틴 투약 후 근육통, 근무력감 등을 호소하면서 creatinine kinase (CK) 수치가 정상치의 10배 이상 증가하는 경우 근육병증으로 진단하며 투약을 중단할 것을 권고했는데 2013 ACC/AHA1 및 이전의 무작위 배정 연구들에서도 국내 지침과 유사하게 스타틴을 투약하기 전 CK 농도를 측정하고 투약 후 CK 농도가 정상상한치의 10배 이상 상승되며 증상이 동반되는 경우 투약을 중단할 것을 권고하였다. 따라서 개정된 지침에서도 이전 지침을 유지하여 근육병증의 증세가 동반되는 경우 CK 수치를 확인하여 10배 이상 증가하는 경우 투약을 중단하는 것을 권고한다(II, A). 또한 환자의 안전을 위해 증상이 없더라도 의사의 판단에 의해 추적검사를 할 수 있다(IIb, E).

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이전 국내 치료지침에서는 fibrate 및 nicotinic acid를 투약한 후 추적관찰에 대해서는 언급이 되어있지 않았으며 아직 확실하게 국내 및 국외의 기준이 정해지지는 않은 상태이다. 이전 FIELD 연구에서는 fenofibrate 투약군의 평균 혈중 크레아티닌 수치는 1.03 mg/dL, 위약군은 0.90 mg/dL로 투약군에서 더 높은 수치가 확인되었으며, ACCORD 연구에서도 fenofibrate를 statin에 추가 투약한 군에서 혈중 크레아티닌 수치가 0.93 mg/dL에서 1.10 mg/dL로 상승했으나 statin 단독 투약군에서는 0.93 mg/dL에서 1.04 mg/dL로 확인되어 동시 투약군에서 혈중 크레아티닌 수치가 경도의 상승을 보인 바 있었다. 위의 두 연구에서 fibrate 투약군에서 알부민뇨의 진행은 감소하는 소견을 보였다. 2013 ACC/AHA 치료지침에서는 이전 연구 결과들을 고려해서 투약 전 혈중 크레아티닌 수치 및 사구체 여과율(eGFR)을 통해 신장기능을 평가하고 투약 시작 후 3개월 및 이후 6개월마다 신장기능을 재평가할 것을 권고하였다.1 이후 지속적으로 사구체 여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만으로 확인될 경우 투약 중단을 권고하며, 30에서 59 mL/min/1.73 m2 사이일 때는 투약용량이 54 mg/day가 넘지 않게 조절하는 것을 추천한 바 있었다. 이와 같은 지침 및 이전의 연구 결과들을 고려할 때 국내에서도 fibrate 투약 전 및 투약 3개월 후에는 혈중 크레아티닌 수치를 확인하는 것을 권고하며 이후에 이상이 없다면 6개월마다 추적관찰하는 것이 적합할 것으로 생각된다(II, B).