2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인 : XVII 특정 상황에서의 치료 ⑥ 기타 장기 이식 환자

기타 장기 이식 환자

(1) 고형 장기 이식

HBsAg 양성 신이식 수혜자는 지속적인 바이러스 활성이나 재활성화의 위험이 크고 간경변증 및 간세포암종과 같은 간 연관 합병증으로 인한 사망률이 유의하게 높다. 최근 우리나라에서 시행된 코호트 연구 결과도 HBsAg 양성 신이식 수혜자들은 간 연관 합병증 발생으로 인하여 HBsAg 음성 수혜자들에 비하여 생존율이 불량함을 보고하였다. 그러나 항바이러스 치료가 HBsAg 양성 신이식 수혜자의 생존을 증가시킨다는 보고들이 있다. 라미부딘 투여로 신이식 수혜자들의 생존이 개선된다는 보고가 있으나 장기간 투여 시 약제 내성 발생률이 4년에 62%로 적절한 구조요법의 필요성이 증가하는 단점이 있다. 최근 엔테카비어를 투여받은 경우에는 바이러스 반응 달성, 이식편 생존, 및 전체 생존율이 향상되었다고 보고하였으며 상술한 우리나라 코호트 연구에서도 라미부딘 혹은 라미부딘과 아데포비어 병합 치료 환자군에 비하여 엔테카비어 치료군이 더 우수한 전체 생존율을 보여 주었다. 효과적인 항바이러스 치료의 도입으로 인하여 비대상성 간경변증의 증거가 없는 B형간염 바이러스 연관 간경변증이 동반된 수혜자에서의 신이식도 비교적 안전한 것으로 알려졌는데 12명의 B형간염 바이러스 연관 간경변증 신이식 수혜자와 91명의 만성 B형간염 수혜자를 후향적으로 비교 분석한 결과 이식 편 생존율 및 전체 생존율에 차이가 없었음을 보고하였다. HBsAg 양성 심장이식 수혜자를 대상으로 한 소규모 연구들에서도 항바이러스 치료의 안전성과 효과가 입증되었으며 약제 내성 발생 시 간부전으로 인한 사망 사례가 있어 엔테카비어 혹은 테노포비어DF의 사용이 권장된다. HBsAg 음성이며 anti-HBc 양성인 과거 B형간염 장기이식 수혜자의 경우 HBsAg 재양전의 위험은 낮다. 우리나라 과거 B형간염 신이식 수혜자 951명을 대상으로 한 코호트 연구에서 HBsAg 재양전율은 anti-HBs가 음성인 경우 5.6%로 보고되었으나 anti-HBs 양성인 경우 1.2%로 anti-HBc 음성인 수혜자들과 차이가 없었다. 그러나 이 연구에서 과거 B형간염 신이식 수혜자에서 HBsAg 재양전과 이로 인한 간부전 사례를 보고하였기에 주기적인 검사로 과거 B형간염의 재발을 감시해야 한다. 과거 B형간염 수혜자 중 ABO 혈액형 부적합 및 고도 감작이 있는 경우 신이식 전 rituximab 투여가 보편화되었으며 HBsAg 재양전 혹은 HBV DNA 검출과 관련된 간부전 발생이 보고되었으나 저용량(rituximab 200 mg) 투여 시에는 그 위험이 매우 낮은 것으로 알려졌다. 최근 공여자 확대를 위하여 과거 B형간염 공여자의 장기를 정상인에게 이식 후 HBV 감염 여부에 대한 연구들이 활발히 진행되었다. 한 연구에서 과거 B형간염 공여자로부터 이식편을 받은 수혜자들에서 HBsAg 양성률 및 anti-HBc 검출률은 각각 0.3%, 3.2%로 알려졌으나628 다른 연구들에서는 신장, 심장, 및 폐 이식에서 과거 B형간염 공여자의 장기를 이식받은 경우 HBsAg 양성률은 anti-HBc 음성 공여자로부터 장기를 이식받은 수혜자에서의 HBsAg 양성률과 차이가 없었다. 예방적 항바이러스 치료 혹은 B형간염 면역글로불린 사용이 과거 B형간염 공여자의 장기를 이식받은 수혜자에서 HBV 감염 혹은 과거 B형간염의 재발을 감소시키는 지에 대해서는 아직 연구가 필요하다.

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(2) 조혈모세포 이식

혈액암으로 조혈모세포이식이 필요한 만성 B형간염 환자들은 동반된 혈액질환과 더불어 고용량의 화학요법으로 인하여 장기간 면역 억제 상태에 놓이게 되며 이는 B형간염 재활성화의 위험을 높이며 불량한 예후를 초래한다.동종 및 자가조혈모세포이식을 받은 HBsAg 양성 수혜자에 대한 소규모 후향 연구들에서 6-12개월간 예방적 라미부딘 치료는 B형간염 재활성화 빈도를 유의하게 감소시켰다(5-10% vs. 45-50%).예방적 엔테카비어 치료에 대한 연구들이 보고 되었는데 HBsAg 양성 동종 조혈모세포이식술 수혜자에서 면역 억제 치료 종결 후 6개월까지 예방적 항바이러스 치료를 시행받은 환자들을 이식 후 24개월간 관찰한 후향 연구에서 B형간염 누적 재활성화율은 라미부딘을 투여받은 환자에서 24%, 엔테카비어를 투여받은 환자에서는 2%로 보고하였으며, 최근 메타분석에서도 B형간염 재활성화 억제에서 엔테카비어의 효용성이 입증되었다. 과거 B형간염 조혈모세포이식 수혜자에서도 B형간염 재활성화가 빈번한데 62명의 HBsAg 음성, anti-HBc 양성의 동종 조혈모세포이식술을 받은 수혜자를 48주간 추적한 전향 코호트 연구에서 2년 누적 재활성화율은 40.8%로 보고하였다. 우리나라 과거 B형간염 환자들 중 조혈모세포이식술 수혜자를 중앙값 78개월간 추적한 후향 연구에서는 B형간염 재활성화율을 2.6% (3/114)로 보고하였으며, 중앙값 21개월간 추적한 또 다른 후향 연구에서는 이식 후 7개월간 예방적 항바이러스 치료를 받은 96명의 환자 중 4명에서, 항바이러스제를 투약받지 않은 219명의 환자 중 8명에서 B형간염 재활성화가 발생하였다.