완전 방실 차단(블록), 혈역학적으로 안정한 경우, Third degree (complete) atrioventricular block, stable patients

C/C 간헐적 어지러움

진단 : Complete AV block c escape ventricular rhythm (40회)

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완전 방실 차단(블록)(third degree (complete) AV block)의 초기 처치는 ventricular escape rhythm과 관련된 증상, 징후의 존재와 중증도에 근거합니다. 혈역학적으로 불안정한 환자는 즉각적 약물 치료를 필요로 하고 대부분의 경우에는 심박수와 cardiac output을 증가시키기 위해 temporaty pacing을 시행합니다. 일단 환자가 혈역학적으로 안정적이면, 잠재적으로 가역적인 원인에 대한 평가와 치료를 해야 하며 확인 가능한 가역적 원인이 없다면 premanant pacemaker를 삽입합니다.

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혈역학적으로 안정적인 완전 방실 차단(블록)(third degree (complete) AV block) 환자는 아트로핀이나 temporary cardiac pacing으로 긴급한 치료를 필요로 하지 않습니다. 그러나 많은 escape ventricular rhythm은 잠재적으로 불안정하므로 임상적 악화에 대비하여 transcutaneous pacing pads로 지속적인 모니터링을 해야 합니다. 게다가 대부분의 안정적인 환자들은 서맥과 관련된 증상을 지속적으로 가지고 있고 어떤 가역적 원인의 확인과 치료를 필요로 하거나 영구적인 implantable pacemaker를 필요로 합니다.

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혈역학적으로 안정적인 환자를 모니터링 하는 동안 평가와 치료는 다음과 같은 순서를 따릅니다.

1. Complete AV block(완전 방실 차단(블록))의 가역적 원인들은 영구적 심박동기를 삽입하기 전에 배제되어야 하는데, 그것들로는 myocardial ischemia, increased vagal tone, hypothyroidism, hyperkalemia, conduction을 억제하는 약물입니다.

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2. 급성 심근 경색 상황에서 발생한 완전 방실 차단(블록)(third degree AV block)은 temporary pacing과 revascularization으로 치료를 하며, revascularization 이후에 대부분의 전도 이상은 호전되거나 관해되고 premanent pacing을 필요로 하지 않습니다.

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3. 약물 유발로 여겨지는 complete AV block(완전 방실 차단(블록)) 환자는 원인이 되는 약제를 중단하면서 관찰해야 합니다. 종종 이런 환자들은 약물 중단 후 AV block이 호전되거나 관해됩니다.

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4. 고칼륨혈증 상황에서 생긴 third degree AV block(완전 방실 차단(블록)) 환자는 혈청 칼륨 수치를 낮추기 위해 치료를 받아야 하며, 갑상선기능저하증 환자도 갑상선 호르몬을 공급 받아야 합니다. 만일 3도 방실 차단이 연이어 호전되면 permanant pacemaker는 보통 필요하지 않습니다.

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5. 만일 가역적 원인이 없다면 third degree (complete) AV block(완전 방실 차단(블록))의 명확한 치료는 대부분의 환자에서 permanent pacemaker placement입니다. AV synchrony를 유지하기 위해 (single chamber right ventricular pacing보다는) dual-chamber (예, atrioventricular)가 선호됩니다. 그 이유는 AV synchrony의 좋은 혈역학적 이득 때문입니다. 일부 시험은 biventricular cardiac pacing (예, cardiac resynchronization)이 heart block이 있는 환자에서 표준 dual chamber pacing보다 우위에 있음을 시사합니다. Implantable cardioverter-defibrillators, 특별하게는 cardiac resynchronization therapy devices (CRT-Ds)가 complete AV block과 의미 있는 LBBB가 잇는 환자에서 고려되어야 합니다. Permanant pacemaker는 escape rate >40/BP이면서 cardiomegaly가 없고 무증상인 환자에서 절대적으로 의무적인 것으로 간주되지 않습니다.

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REF. UpToDate 2019.03.11