고지혈증이면?
→ 고지혈증 약 처방
→ 약제는 단일제 또는 병합제 선택 ?
단순하게 말을 하면 그렇지만
고지혈증약에서 병합제의 효과가 1차 예방이냐 2차 예방이냐에 따라 다릅니다. 2013년도에 target goal를 정하지 않은 ACC/AHA 가이드라인이 나왔고 이후 ezetimibe 추가로 심혈관 관계 예방 효과가 입증된 이후에 병합제가 시장에 쏟아져 나왔습니다.
Ezetimibe를 추가한 병합제가 2차 예방에 효과적임이 입증되었으므로 1차 예방에 효과적일 것이라고 저는 예상하지만 아직 trials에서 입증된 것은 없습니다
그래서 1차 예방 목적으로 처방하는 외래에서
atorvastatin 10 mg이나 rosuvastatin 5 mg을 복용 중인 환자에게
1) LDL 목표에 도달하지 않으면 용량을 올릴 것인지? 즉 moderate intensity stain을 복용 중인 high intensity로 올릴 것인지? 아니면 그냥 둘 것인지
2) 용량을 올린다면 atorvastatin 20 mg 또는 rosuvastatin 10 mg으로 단일제를 증량할 것인지 아니면 ezetimibe 10 mg을 병합한 atorvastatin/ezetimibe 10/10 mg이나 rosuvastatin/ezetimibe 5/10 mg으로 변경할 것인지가 고민이 됩니다.
그 이유는 2차 예방이 아니고 1차 예방이기 때문입니다.
몇 개의 무작위 연구들이 CVD 사건에 대한 콜레스테롤을 낮추는 치료의 효과를 평가하였고 대부분 단일 용량의 single agent와 위약을 비교한 것이며 스타틴 병합과 어떤 약제를 비교하거나 특별한 LDL 목표치를 두고 치료한 연구는 없습니다. 1차 예방에 대해서 그렇다는 뜻입니다.
현재 나와 있는 ezetimibe도 심혈관 질환이 없는 사람들에서 연구된 것은 없습니다. 2차 예방이 효과가 있기 때문에 1차 예방도 효과적일 것이라고 생각하지만 demonstrated trials은 없습니다. PCSK9도 familial hypercholesterolemia가 없는 환자에서 1차 예방을 위해 적절하게 평가되지는 않았습니다. 2차 예방에서의 효과들이 1차 예방에서도 유사하게 있을 것이라고 추정될 뿐입니다.
Moderate dose intensity 스타틴을 복용 중인 환자에서 LDL-C 목표를 두고 용량을 증량할 것인가?
LDL-C을 더 공격적으로 낮추도록 용량을 강화하는 것이 이득(절대적)을 제공함을 시사하는 증거는 거의 없습니다. 물론 처음에 10년 심혈관 위험이 20 % 이상인 사람이 있을 수 있고 이와 같은 사람에서 스타틴 치료를 강화하는 것은 합리적일 수 있습니다. 이와 같은 환자에서 LDL-C 100보다 큰 경우는 high intensity 스타틴을 고려합니다. 즉 moderate intensity에서 high intensity로 증량을 하지 ezetimibe 또는 PCSK9 억제제를 고려하지 않습니다.
Moderate intensity 스타틴을 넘어서는 치료 강화를 하지 않는 이유는 다음과 같습니다.
1. 2차 예방에서 고용량과 저용량 스타틴을 비교한 무작위 연구들은 modest effect를 나타냈습니다
2. 1차 예방을 위해서 고용량과 저용량 또는 중등도 용량을 비교한 무작위 연구들은 없습니다.
3. 미래 CVD 사건의 절대적 위험은 심혈관 위험이 없는 사람보다 있는 사람에서 더 높으며, 약물 복용으로 인한 상대적 위험 감소는 두 그룹에서 비슷하지만, 스타틴 복용으로 인한 절대적 위험 감소는 심혈관 위험이 없는 사람에서 더 작습니다.
4. 스타틴 치료로 인한 대부분의 이득은 중등도 용량 치료에서 발생합니다. 중등도 용량에서 고용량으로 용량을 증량시킬 때 이득 증가는 작습니다.
5. 중등도 용량 스타틴은 LDL-C을 효과적으로 낮추고 부작용이 더 적으며, 이 용량이 1차 예방 연구들에서 사용되는 용량이기 때문입니다.
만일 스타틴을 복용하지 못하는 환자라면? LDL-C 수치가 190 이상으로 높지 않는 한 1차 예방 목적으로 non-statin lipid-lowering medication을 투약하지 말 것을 제안합니다. 즉 LDL-C이 매우 높지 않는 한 스타틴을 복용하지 못하는(intolerant) 환자에게 고지혈증약을 처방하지 말아야 합니다. 10년 심혈관 위험이 20 % 이상인 고위험 환자에서 만일 스타틴을 복용할 수 없거나, 스타틴 유발 근병증이 생긴다면 PCSK9 억제제 또는 ezetimibe가 선택일 수 있습니다.
* 1차 예방에서 menopause나 심혈관 위험이 20 % 이상이 되는 경우에는 스타틴 용량 증가가 있을 수 있으나 그 이외의 경우에는 용량 증가는 필요하지 않으며, 스타틴을 복용하지 못한다면(intolerant) 비스타틴 약제는 투약하지 말 것을 제안합니다.
REF. UpToDate 2019.02.16
