1) 배경 및 국내 역학
전립선염은 감염성 또는 비감염성 염증에서부터 전립선의 만성 통증 증후군에 이르는 다양한 질병군을 말한다. 전립선염의 유병률은 높아서 약 10%의 남성이 전립선염 증상을 호소하며, 약 50%의 남성이 일생 동안 한 번은 이 증상을 경험한다. 하지만 이 중 약 7%만이 세균감염이 증명되는 세균성 전립선염이며, 나머지 대부분은 요로감염이 확인되지 않은 비세균성 만성전립선염/만성 골반통증후군이다. 무증상전립선염은 전립선 비대증 환자 또는 전립선암 환자에서 조직검사나 수술을 시행한 후 우연히 진단되는 경우가 대부분이다.
전립선염 증후군은 미국 National Institutes of Health (NIH)의 분류에 따라 4가지 범주로 나눌 수 있다.
본 진료지침에서는 세균에 의한 원인이 확실하고 항생제 사용이 필요한 급성 세균성 전립선염만을 다루기로 한다.
급성 세균성 전립선염의 대부분의 경우는 요로병인성 세균, 가장 일반적으로 대장균에 의해 발생한다. 의료관련 감염에서는 Pseudomonas aeruginosa 및 Enterococci와 같은 세균도 흔하다. 위험 인자는 카테터 삽입과 같은 요로 조작이나 양성 전립선 비대증과 같은 해부학적 이상을 포함한다.
2) 진단
급성 세균성 전립선염은 중증 급성 전신질환이다. 배뇨통, 빈뇨, 절박뇨 등 요로감염에 의한 증상, 회음부 통증, 성기 통증, 요통, 직장 통증 등 전립선염에 의한 증상, 그리고 발열, 오한, 관절통, 근육통 등 세균혈증에 의한 증상이 나타날 수 있다.
직장 수지검사 시 전립선 부위의 열감이 느껴지며, 부드럽지만 붓고 긴장된 전립선이 촉지되면서 극심한 압통이 특징이다. 합병증으로는 급성 요폐, 부고환염, 전립선 농양, 패혈증, 만성 세균성 전립선염 등이 있다. 패혈증으로 또는 만성 세균성 전립선염으로의 진행은 적절한 치료로 예방될 수 있다. 전립선 농양은 2-18%에서 발생하며 특히 요로생식기의 조작 후에 발생한 전립선염의 경우에서 흔히 발생한다.
급성 세균성 전립선염의 진단은 미생물학적으로 중간뇨에서 병원균을 발견하는 것이다. 세균혈증의 진단을 위해 혈액배양검사를 실시한다. 하지만 전립선 마사지는 심한 통증을 유발하고, 세균혈증을 조장할 수 있어서 급성 세균성 전립선염에서는 금기이다. 혈청에서 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA)의 증가 소견이 보이며, 이는 항생제 치료로 감소된다. 경직장 전립선 초음파검사(transrectal ultrasonography) 또는 컴퓨터단층촬영은 전립선농양 유무를 확인하기 위해서 사용될 수 있다.
3) 핵심 질문 별 권고안
<근거 요약>
급성 세균성 전립선염에 대한 메타분석 또는 무작위 대조군 연구는 아직 없다. 항생제는 급성 세균성 전립선염 치료의 일차 선택이다. 국내외 후향적 증례조사 문헌들과 전문가 의견에 따른 지침들은 급성 전립선염에서 입원치료 및 초기 경험적 항생제 치료를 권장한다.
<근거 요약>
초기 경험적 항생제의 선택은 전립선에 침투하는 능력, 항생제 내성의 국내 패턴 및 의심되는 병원균에 근거하여 이루어진다. 항생제의 선택과 사용 기간에 대한 무작위 대조군연구는 아직 없다. 국내 fluoroquinolone의 요로감염 원인균에 대한 내성을 고려할 때, 입원이 필요한 환자에 대한 정주용 항생제로는 3세대 cephalosporin, 광범위 β-lactam/β-lactamase inhibitor, carbapenem 등을 권장한다. 고농도의 정주용 항생제를 투여하고 증상이 호전되면 경구 항생제로 전환하여 2~4주간 지속할 것을 권장한다.
<근거 요약>
초기 경험적 항생제에 aminoglycoside를 추가하는 것에 대한 근거는 많지 않다. 국내외의 후향적 연구들에 따르면 특히 과거 하부요로의 조작이 있었던 환자에서는 병합 요법이 효과적이었다. 국내에서는 gentamicin과 tobramycin에 대한 요로감염 원인 대장균의 내성이 amikacin에 비해 높기 때문에 병합 요법을 위한 aminoglycoside계 항생제로는 amikacin을 권장한다.
<근거 요약>
급성 세균성 전립선염의 증상완화를 위해서는 보조 치료가 필요하다. 통증과 염증완화를 위해서는 비스테로이드 항염증제 사용을 권장한다. 하부요로증상에는 알파차단제를 권장하며, 국내에서는 tamsulosin, terazosin, alfuzosin, doxazosin, silodosin, naftopidil 등이 사용되고 있다.
<근거 요약>
급성 세균성 전립선염 환자에서 요폐색은 흔하게 발생할 수 있으며, 잔뇨가 증가하거나 급성 요폐가 의심되는 경우에는 즉시 도뇨관 유치를 고려해야 한다. 이 때는 전립선을 거치지 않는 치골상부도뇨관이 권장된다. 간헐적 요도 도뇨 및 요도 도뇨관 유치도 비뇨기과 전문의 등의 판단 하에 요폐색 완화에 사용될 수 있다. 하지만 요폐색의 증거가 없는 환자에서의 요도 도뇨관 유치는 만성 전립선염으로의 진행을 높일 수 있기 때문에 요도 도뇨관 유치에는 주의를 요한다.
<근거 요약>
적절한 항생제 요법에도 불구하고 임상적으로 완전히 호전되지 않을 경우에는 전립선 농양의 발생을 의심해야 하며, 경직장 전립선초음파검사 또는 컴퓨터단층촬영을 시행한다. 만약 전립선 농양이 발견되면 회음부 또는 요도를 통한 천자 및 배농을 고려한다. 흡인 또는 배농에 반응이 없는 경우 경요도 전립선농양 절제술을 시행할 수 있다.
