2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인 : IX 치료 전략

2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인

: IX 치료 전략

현재 항바이러스 치료제로 승인된 약제는 페그인터페론과 경구용 항바이러스제들이 있으며, 경구용 항바이러스제들은 내성 발생률에 따라 높은 유전자 장벽을 보이는 약제들과 그렇지 않은 약제들로 구분할 수 있다(Table 4). 항바이러스 치료를 시작할 때에는 페그-인터페론 단독 치료, 경구용 항바이러스제 단독 치료 그리고 인터페론과 경구용 약제들을 병합하는 치료 방법 등이 치료 전략으로 선택될 수 있다. 초치료를 시작할 때 경구용 항바이러스제와 인터페론을 병합하는 방법으로 치료 효과를 극대화하려는 시도들이 있었는데, 이러한 시도들은 경구용 항바이러스제만으로는 충분히 기대하기 어려운 HBsAg 소실 등의 혈청 반응을 추가로 증가시키려는 시도들이다. 그러나 처음부터 경구용 항바이러스제와 인터페론을 병합하여 사용한 치료의 효과는 단독 치료에 비하여 병합 치료의 추가적인 효과가 뚜렷하지 않았다. 최근 740명의 환자들을 테노포비어DF와 페그인터페론을 48주 치료한 군, 테노포비어DF와 페그인터페론은 16주 치료 후 테노포비어DF를 32주 유지한 군, 테노포비어DF를 120주 유지한 군 그리고 페그인터페론을 48주 유지한 환자들을 비교한 임상 연구에서 테노포비어DF와 페그인터페론 48주 병합 치료군에서 HBsAg 소실이 9.1% 확인된 반면, 페그인터페론 단독군은 2.8%, 테노포비어DF 단독군은 0%에서 확인되어 테노포비어DF와 페그인터페론 병합요법이 HBsAg 소실에 더 좋은 방법일 가능성이 시사되었다. 그러나 HBsAg 소실이 페그인터페론에 반응이 좋은 것으로 알려진 유전자형 A형에서 대부분 발생하였고, 우리나라에서 대부분인 유전자형 C형에서는 병합 치료에 따른 HBsAg 추가 소실의 이득이 분명하지 않았다. 따라서 초치료로 경구용 항바이러스제와 인터페론 병합요법보다는 페그인터페론 혹은 경구용 항바이러스제를 사용한 단독 요법이 우선 추천된다.

페그인터페론 치료는 정해진 투약 기간 동안 치료하며, 치료 반응이 유발되면 약제 종료 후에도 치료 반응이 지속될 수 있다는 큰 장점이 있다. 그러나 주사제로 주 1회 주사에 따른 불편함, 약제와 연관된 여러 가지 부작용 그리고 무엇보다 치료 반응률이 낮다는 단점이 있고, 비대상성 간경변증 등 간기능이 저하된 사람에서는 간부전의 위험으로 인해 사용할 수 없다는 단점이 있다. 대상성 간경변증 환자에서는 간기능 악화와 약물 부작용 등에 주의하며 신중하게 페그인터페론 사용을 고려할 수 있으나, 잘 선택된 환자에게 위험-이득을 면밀히 평가하고 페그인터페론 치료 시작을 결정해야 한다. 페그인터페론 치료의 장점을 극대화하려면 치료에 대한 반응이 높을 가능성이 있는 환자들을 선별하여 치료하는 것이 필요하다. 국내 18개 기관에서 439명의 페그인터페론을 초치료로 시행받은 환자 들을 분석한 결과에서 치료 전 HBV DNA가 낮고, ALT가 높은 경우 그리고 치료 후 12주째에 DNA 감소 정도가 HBeAg 양성 환자에서 치료 전 치료 반응을 예측할 수 있는 인자였고, HBeAg 음성 환자에서는 예측인자가 없었다. 치료가 시작된 경우에는 치료 경과 중 부작용 및 치료 중 바이러스 반응을 확인하여 치료 유지 혹은 조기 중단을 고려할 수 있다.

경구용 항바이러스제는 치료 기간이 정해져 있지 않으며, 장기간 사용이 필요한 경우가 대부분이라는 단점이 있다. 그러나 비대상성 간경변증 환자를 포함하여 거의 모든 B형간염 환자에게 비교적 안전하며 사용 가능하다는 장점이 있다. 경구용 항바이러스제는 내성 발생의 우려가 있으며, 내성이 발생한 경우에는 치료 효과가 떨어지며, 급성 악화 소견을 보이는 등 치료 실패로 연결될 수 있다. 반면 내성 장벽이 높은 약제들을 초치료로 사용한 경우에는 내성의 우려가 거의 없이, 단독 치료만으로도 매우 효과적으로 바이러스 증식을 억제할 수 있다. 따라서 경구용 항바이러스제를 사용하는 경우에는 초치료부터 내성 장벽이 높은 약제를 사용한 단독요법이 추천된다. 경구용 항바이러스제의 초치료 약제 선택에는 약제별 효능, 부작용 등을 고려하여 결정한다. 경구용 항바이러스제의 효과는 바이러스의 증식을 억제하는 것이며, 약제 종류에 따라 추가적인 장점이 있을지에 대한 계열효과(class effect)는 분명하지 않다. 반면 각 약제는 고유의 부작용이 있다. 따라서 치료 효과가 동일하게 기대되는 경우에는 환자의 동반 질환, 향후 부작용의 위험 등을 평가하여 초치료 약제를 선택할 수 있다(Fig. 4).