Fish oil의 cardiovascular outcomes ② CHD death and SCD, combined CV events

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Fish oil의 cardiovascular outcomes ① total mortality

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이번에는 fish oil의 cardiovascular outcomes에서 ② CHD death and SCD, combined CV events에 대한 내용입니다.

CHD death와 sudden cardiac death는 생리학적으로 중복되며, 심실 부정맥(종종 허혈성 심실 세동)의 최종 common pathway를 공유하는 임상적으로 정의되는 사건들입니다. 다음 임상 시험들은 n-3 PUFA의 다양한 용량, 시간 반응을 지지합니다. 저용량( ~ 1 g/day)에서 각 연구들뿐만 아니라 이 연구들의 메타분석에서는 cardiac death의 이득을 입증합니다. 고용량( ~ 4 g/day)과 장기간의 치료에서는 총 CVD가 감소하였고 의미 있는 TG 감소와 이 용량에서 다른 생리학적 효능과 일치합니다. 사망률의 다른 원인들에 대한 효과는 상대적으로 적습니다.

메타분석들

1. 19개의 큰 전향적 코호트 연구들과 무작위 연구들의 체계적 문헌 고찰과 메타분석들은(fish 또는 fish oil supplement 소비, 356,028명을 대상, 5319명의 cardiac deaths(CHD death 또는 sudden death)) marine n-3 PUFA의 소비가 CHD death 와 sudden cardiac death 위험을 의미 있게 낮춘다는 것을 확인하였습니다. Nonfatal CHD events에 대한 명백한 용량-반응과 대조적으로 CHD death와 sudden cardiac death에 대한 용량 반응은 비선형인(nonlinear) 것 같습니다.

- 소비를 하지 않거나 거의 하지 않는 군과 비교하여 보통 소비하는 경우(250 mg/day EPA+docosahexaenoic acid [DHA])은 대략 36% 정도 상대적 위험을 감소시켰고 더 많이 소비하는 경우는 CHD 사망률을 상당히 더 낮추지는 않았습니다. 이미 심장 질환이 있는(예, 2차 예방, 큰 무작위 연구들) 사람들에 대한 연구와 일반적으로 건강한 인구 집단에 대한 연구(예, 1차 예방, 큰 전향적 코호트 연구들)를 비교할 때 효과는 매우 유사하게 보였습니다.

2. 몇 가지 연이은 메타 분석들은 fish 또는 fish oil 소비와 CHD 결과에 대한 전향적인 관찰 연구들 또는 큰 무작위 연구들을 평가하였습니다. Cardiac death에 대한 이득은 있었으나 total CHD 또는 total cardiovascular events에는 이득이 없었으며 이 결과들은 크게 일관적이었습니다. Fish 또는 fish oil 소비에 대한 13개 무작위 연구들에 대한 2012년 메타분석들에서는 cardiac mortality 감소가(RR 0.91, 95% CI 0.85-0.98) 있었습니다. 그러나 수 많은 비교값에 대한 보정 후에는 RR 감소는 통계적으로 의미가 없었고, 이와 같은 통계적 보정은 메타분석에서는 일반적이지 않습니다. 이와 같은 메타분석(7개 연구, n=41,751)에서는 또한 sudden death의 통계적으로 무의미한 감소가 있었습니다(RR 0.87, CI 0.75-1.01).

환자 인구 집단에 따른 선택된 무작위 연구들

1. Primary prevention

알려진 심혈관 질환이 없는 25,871명의 남자, 여자를 대상으로 한 placebo-controlled randomized trial(VITAL)이며 평균 5.3년 추적 관찰 후 하루 1 g의 low-dose n-3 PUFA는 심장 질환과 뇌졸중을 포함한 주요 심혈관 사건들(primary endpoint)을 줄이지 못하였습니다(hazard ratio [HR] 0.92, 95% CI 0.80-1.06). Secondary outcomes 가운데, total MI (HR 0.72, 95% CI 0.59-0.90), percutaneous intervention (HR 0.78, 95% CI 0.63-0.95), total CHD (HR 0.83, 95% CI 0.71-0.97), death from MI (HR 0.50, 95% CI 0.26-0.97)에서 감소가 있었습니다. 이 secondary outcomes의 결과와 하위그룹 분석들은 저용량 n-3 PUFA 공급이 primary prevention에서 CHD에 이득이 있으나 stroke에는 이득이 없음을 시사합니다. 그러나 secondary outcome을 해석하는데 주의가 필요하며 primary endpoint로서 CHD 또는 MI에 대한 추가적인 primary prevention trials이 필요합니다.

2. 알려진 위험 인자 또는 CVD가 있는 환자들

'Risk and Prevention Study'에서(다양한 CV 위험 인자들이 있거나 알려진 혈관질환이 있는 13,513명 등록, 평균 5년 추적관찰) 대조군과 비교하여 n-3 PUFA 공급군에서 CHD death 감소가 없었습니다(82 versus 76 deaths, hazard ratio [HR] 1.07, 95% CI 0.78-1.46). 몇 개의 다른 개별 연구들도 CHD mortality에 대한 의미 있는 효과를 발견하지 못 하였습니다.

당뇨병이 있는 15,480명을 대상으로 한 placebo-controlled randomized trial(ASCEND)에서, 평균 7.4년 추적 관찰 후 저용량 n-3 PUFA(1 g/day)는 total serious vascular events(rate ratio [RR] 0.97, 95% CI 0.87-1.08)의 primary endpoints 또는 nonfatal MI (RR 0.93, 95% CI 0.76-1.14)를 줄이지 못 하였습니다. 그러나 vascular death (RR 0.81; 95% CI 0.67-0.99)의 secondary endpoint에서는 의미 있는 이득이 있었고 coronary death (RR 0.79, 95% CI 0.61-1.02)의 하위 그룹에서 유사한 경향이 있었습니다.

3. EPA-only formulations을 사용하였던 연구들

총 콜레스테롤이 상승된 18,645명을 대상으로 한 open-label randomized trial(JELIS)에서 스타틴과 함께 1800 mg의 highly purified EPA을 매일 복용하는 것은 4.6년 평균 추적 관찰 후 스타틴 단독과 비교하여 major coronary event (sudden cardiac death, fatal and nonfatal MI, unstable angina pectoris, angioplasty, stenting or coronary artery bypass grafting) (2.8 versus 3.5 percent)의 combined endpoint 위험을 감소시켰습니다.

중성지방이 상승되어 있고, 스타틴을 복용하고 있고 확립된 CVD가 있거나 '당뇨병+다른 심혈관 위험인자'가 있는 8,179명을 대상으로 한 placebo-controlled randomized trial (REDUCE-IT)에서, 고용량 purified EPA (icosapent ethyl 4 g/day)를 보충하는 것은 평균 4.9년 추적 관찰 후 cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke, coronary revascularization, unstable angina (17.2 versus 22.0 percent, HR 0.75, 95% CI 0.68-0.83)의 primary combined CVD endpoint 위험을 감소시켰습니다. Primary composite endpoint의 각 요소별 비율 또한 감소되었습니다. Risk curves의 차이는 대략 치료 2년 후 보였습니다.

REF. UpToDate 2019.01.19