제2형 당뇨병과 CKD가 있는 환자에서 SGLT2 억제제

Consensus recommendation

For patients with type 2 diabetes and CKD, with or without CVD, consider the use of an SGLT2 inhibitor shown to reduce CKD progression or, if contraindicated or not preferred, a GLP-1 receptor agonist shown to reduce CKD progression.

제2형 당뇨병과 신질환이 있는 환자들은 심혈관 사건의 위험이 증가되어 있습니다. eGFR 30–60 mL 
min^-1인 상당수의 참여자들이 EMPAREG OUTCOME, CANVAS, LEADER, SUSTAIN 6에 포함되었습니다. 이 연구들에서 중요한 소견은 stage 3 CKD(eGFR 30–60 mL min^-1) 참여자들 사이에서도 primary ASCVD outcome의 감소가 있었다는 것입니다. SGLT2 저해제의 경우, eGFR이 감소함에 따라 감소하는 포도당 - 강하 효과와 대조적입니다.

Primary cardiovascular end points에 더하여 대부분의 SGLT2 inhibitor와 GLP-1 receptor agonist CVOTs는 2차 결과일지라도 renal end points의 이득을 보고하였습니다. Renal outcome 이득은 SGLT2 억제제에서 가장 두드러졌고 일관되었습니다. EMPA-REG OUTCOME(empagliflozin)은 새로운 또는 악화되는 신증의 composite outcome(progression to urine albumin/creatinine ratio >300 mg/g], doubling of serum creatinine, ESRD 또는 death by ESRD)에 대하여 ARR 6.1%, HR 0.61 (95% CI 0.53, 0.70)을 나타냈습니다. 가장 두드러진 구성요소는 지속적인 알부민뇨의 발생이었으나 다른 요소들도 위약군과 비교하여 상대적으로 의미 있게 감소하였습니다. CANVAS(canagliflozin)는 알부민뇨 감소에  HR 1.7 (95% CI 1.51, 1.91), eGFR, ESRD, renal death의 composite outcome에 40% 위험 감소를 나타냈습니다(5.5 vs. 9.0 participants per 1,000 patientyears; HR 0.60; 95% CI 0.47, 0.77). Primary renal end points에 대한 추가적인 연구들이 고험 신장 집단에서 진행 중입니다. 단백뇨가 있는 CKD에서 canagliflozin을 시험한 Canagliflozin on Renal and Cardiovascular Outcomes in Participants with Diabetic Nephropathy (CREDENCE) trial은 primary 
efficacy end point 달성에 대한 계획된 중간 분석에서 중단되었습니다.
 
LEADER와 SUSTAIN 6에서 GLP-1 receptor agonist인 liraglutide는 새로운 또는 악화되는 신증에 대해 ARR 1.5%, HR 0.78 (95% CI 0.67, 0.92)을 나타냈고 semaglutide는 ARR 2.3%, HR of 0.64 (95% CI 0.46, 0.88)를 나타냈습니다. 알부민뇨으 진행은 composite renal end point의 가장 두드러진 요소인 반면 다른 요소들(doubling of serum creatinine, ESRD, renal death)은 이득에 상당한 기여를 하지 못하였습니다. DPP-4 inhibitor CVOTs에서 DPP-4 inhibitors 는 알부민뇨의 적당한 감소와 함께 신장 관점에서 안전함을 보였습니다.

REF. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)