Acute decompensated heart failure(ADHF)에서 vasodilator 치료

Acute decompensated heart failure(ADHF)에서 이뇨제, inotropics, vasopressor 사용과 별도로 vasodilator 치료에 대해 알아보겠습니다.

ADHF 환자에서 vasodilator 치료는 크게 hemodynamic response와 전문가 의견에 근거합니다. 왜냐하면 vasodilator 치료의 효능과 안정성에 대한 증거가 제한되어 있기 때문입니다. 따라서 vasodilator의 일상적 사용은 결과를 개선시키지 않으므로 피해야 합니다. 예를 들면 ADHF 환자에서 nesiritide의 일상적 사용에 대한 큰 무작위 연구인 ASCEND-HF를 보면, nesiritide는 호흡곤란을 줄이는데 경계치의 의미 있는 경향을 보였으나 저혈압이 증가하였고 사망, 30일 입원, 신기능 악화율을 바꾸지 못 하였습니다.  따라서 nesiritide로 일상적으로 환자를 치료하지 말 것을 권고합니다. 

Vasodilator는 ADHF 환자에서 elevated filling pressures와 left ventricular afterload를 교정하는데 필요할 수 있습니다. ADHF 상황에서 vasodilator 사용의 적응증은 다음과 같습니다. 
1. Early vasodilator therpay(예, nitroprusside)는 심한 고혈압과 같이 afterload 감소의 긴급한 필요가 있는 환자에서 권고됩니다.
2. Vasodilator 치료(예, nitroglycerin)는 이뇨제에 적절한 반응이 없는 환자에서 이뇨제에 대한 추가 치료로서 제안됩니다. 

Severe hypertension, acute mitral regurgitation, acute aortic regurgitation이 있는 환자에서 early vasodilator therpay(예, nitroprusside) 사용을 제안합니다. 믿을만한 혈압 모니터링이 필요합니다. 만일 증상이 있는 저혈압이 있다면 줄이거나 중단해야 합니다.

다시 정리하면 
IV vasodilator 치료는 refractory HF가 있으면서 afterload 또는 preload를 줄일 필요가 있는 환자에서 제안됩니다. 이 약제를 사용함으로서 개선된 hemodynamic function이 oxygenation과 organ perfusion을 임상적으로 개선시킬 수 있을 것 같을 때 사용해야 합니다. 

IV vasodilator의 일상적 사용이 acute HF 결과를 개선시키지 않으므로 일상적 사용은 피해야 합니다.
IV vasodilator의 적응증은 다음과 같습니다.
1. 이뇨제에 대한 적절한 반응이 없고 지속적으로 증가된 LV filling Pr.의 증거가 있는 환자에서 venodilator action이 있는 vasodilator인 nitroglycerin, nesiritide, nitroprusside가 이뇨제에 대한 추가적 약제로 선택될 수 있습니다.
2. Refractory HF와 low cardiac output이 있는 환자에서 arterial dilator action이 있는 vasodilator인 nesiritide, nitroprusside가 LV afterload를 줄이는 약제로 선택될 수 있습니다.
3. Vasodilator 치료는 또한 afterload 감소에 대한 긴급한 필요가 있을 때 사용될 수 있습니다(예, 심한 고혈압 치료, 좀 더 일반적으로는 HFpEF과 관련)
REF. UpToDate 2018.10.23