소화성 궤양(위궤양, 십이지장궤양)에서 수술 방법

[위궤양 출혈] 위궤양의 경우에는 일단 출혈 조절이 우선입니다. 우선 gastrotomy와 suture ligation을 시행하는데 이것만으로는 높은 재출혈률(~30%)과 관련있습니다. 게다가 악성 가능성이 10% 정도 있기 때문에 gastric ulcer resection이 일반적으로 필요합니다. 단순 excision은 재출혈률이 많게는 ~20%까지 있으므로 distal gastrectomy가 일반적으로 선호됩니다. 물론 고위험 환자에서는 ulcer excision combined with vagotomy and pyloroplasty가 고려될 수 있습니다. GEJ 부근의 proximal stomach에서 출혈하는 궤양은 처치하기가 어렵습니다. 이 부분에서 급성 출혈하는 경우 total 또는 near total gastrectomy를 하는 것은 높은 사망률과 관련이 있습니다. 방법으로는 ㉮distal gastrectomy combined with resection of a tongue of proximal stomach to include the ulcer ㉯vagotomy and pyloroplasty combined with either wedge resection ㉰simple oversewing of the ulcer이 있습니다.
 
[십이지장 궤양 출혈] 십이지장 궤양 치료의 첫 단계는 출혈 부위를 노출하는 것입니다. 대부분은duodenal bulb에서 출혈하기 때문에 longitudinal duodenotomy 또는 duodenopyloromyotomy를 시행합니다. 출혈은 전형적으로 압박하고 nonabsorbable suture로 ligation 하면 조절됩니다. 궤양이 앞쪽에 있는 경우 four-quadrant suture ligation으로 보통 충분합니다. Pancreaticoduodenal 또는gastroduodenal artery를 파고드는 뒷쪽 궤양인 경우는 궤양의 윗쪽과 아랫쪽 혈관을 suture ligation하고 pancreatic branches를 조절하기 위해 궤양 밑에 U-stitch를 합니다. 일단 출혈이 조절되면 확실한acid-reducing operation이 전통적으로 고려됩니다. 십이지장 궤양에서 H. pylori 감염의 역할이 확인된 이후 simple closure와 연이은 H. pylori 제균으로 재발 예방에 충분하다는 주장에 근거하여 이와 같은 수술의 역할에 의문이 들어 왔습니다. 이것은 현재 surgical practice에 반영되었고 소화성 궤양으로 입원한 환자에서 definitive ulcer therapy(gastrectomy 또는 vagotomy)의 비율은 의미 있게 감소해 왔습니다. Pylorus가 출혈 조절을 위해 종종 longitudinal fashion으로 절개되기 때문에 closure as a pyloroplasty combined with truncal vagotomy이 십이지장 궤양 출혈에서 가장 빈번하게 사용됩니다. Refractory duodenal ulcer의 병력이 있거나 좀 더 보존적인 수술에 반응하지 않는 경우에는 antrectomy with truncal vagotomy가 더 적절합니다. 그러나 이 수술은 더 복잡하고 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 거의 이루어지지 않아야 합니다.

참고문헌 : Sabiston Textbook of Surgery 20th Edition