Prediabetes에서 type 2 diabestes 예방 위한 약물

Prediabetes의 정의는 다음과 같습니다[2018 ADA guideline].

Research studies에서 metformin, a-glucosidase inhibitors, orlistat, glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonists,  thiazolidinediones은  prediabetes에서 diabetes로의 발생을 감소시켰습니다. 그러나 FDA에 의해 어떠한 것도 당뇨병 예방 목적으로 특별히 승인된 것은 없습니다. Metformin이 당뇨병 예방을 위한 약물로서 가장 강력한 증거와 입증된 장기 안전성이 있습니다.

Prediabetes 치료에서 2018 ADA guideline 내용입니다.

메트포민이 DPP, DPPOS에서  lifestyle modification보다 덜 효과적이었지만 BMI ≥ 35 kg/㎡에서는 lifestyle modification만큼 효과적이었고(60세 이상에서는 의미 있게 더 낫지 않음), DPP에서 GDM 병력이 있는 여성은 metformin과 lifestyle modification이 비등한 효과였습니다. 그래서 메트포민은 GDM 병력이 있거나 BMI ≥ 35인 고위험군에서 option으로서 권고되어야 합니다.
Metformin was overall less effective than lifestyle modification in the DPP and DPPOS, though group differences declined over time and metformin may be cost-saving over a 10-year period. It was as effective as lifestyle modification in participants with BMI ≥ 35 kg/㎡ but not significantly better than placebo in those over 60 years of age. In the DPP, for women with history of GDM, metformin and intensive lifestyle modification led to an equivalent 50% reduction in diabetes risk, and both interventions remained highly effective during a 10-year follow-up period. Metformin should be recommended as an option for high-risk individuals (e.g., those with a history of GDM or those with BMI ≥ 35). Consider monitoring B12 levels in those taking metformin chronically to check for possible deficiency.

UpToDate 2018.09.06에서도 이와 같은 내용이 나옵니다.

For select patients (age <60 years and/or body mass index [BMI] ≥35 kg/m², women with a history of gestational diabetes) with impaired glucose tolerance (IGT), impaired fasting glucose (IFG), or A1C of 5.7 to 6.4 percent, in whom lifestyle interventions fail to improve glycemic indices, we suggest metformin for diabetes prevention.
 
Treatment recommendation for individuals with IFG, IGT, or elevated A1C

In addition to metformin, thiazolidinediones, alpha-glucosidase inhibitors, orlistat, and liraglutide have demonstrated preventive efficacy. Although these drugs delay the onset of diagnosis of diabetes and therefore reduce the length of exposure of hyperglycemia, the benefit or harm of the intervention, independent of the effect on hyperglycemia, must be considered. As an example, thiazolidinediones are limited by adverse effects (fluid retention, weight gain, heart failure, possibly myocardial infarction [MI] for rosiglitazone, and possibly bladder cancer for pioglitazone) and alpha-glucosidase inhibitors by gastrointestinal side effects and poor long-term compliance. The use of thiazolidinediones, in particular, for the prevention of diabetes, may cause more net harm than benefit. In contrast, metformin is relatively inexpensive and safe and is especially effective in younger, more obese individuals. 

Although liraglutide has been shown to decrease cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and coexisting CVD (or at high risk for CVD), there are few data on cardiovascular outcomes in lower-risk patients and those without diabetes. 

정리하면
1. 제2형 당뇨병을 예방하는 효능이 입증된 약제는 메트포민, TZD,  alpha-glucosidase inhibitors, orlistat, liraglutide입니다.

2. 이 중에 가장 효과적인 것으로 입증된 것이 메트포민입니다.

3. 그렇다고 당뇨병 전단계에서 메트포민을 무조건 처방하는 것은 옳지 않습니다. 왜냐하면 lifestyle intervention(식이와 운동)보다는 덜 효과적이기 때문입니다. 일부 선택된 그룹(age <60 years and/or body mass index [BMI] ≥35 kg/m², women with a history of gestational diabetes)에서는 lifestyle intervention이 혈당 개선에 실패했기 때문에 당뇨병 예방을 위해 처방해 볼 수 있습니다(suggestion).

4.  다른 약제들을 당뇨병 고위험 환자들에게 권고하기 위해서는 DPP에서 메트포민으로 했던 것처럼 최소 10년 이상의 장기 추적 관찰과 감소된 사망률과 이환률의 증명이 필요합니다. 따라서 단기 연구에서 당뇨병 발생을 줄이는 데 적당한 이득과 부작용, 입증된 심혈관 이득의 결여를 고려할 때 인슐린, liraglutide, pioglitazone, orlistat, alpha-glucosidase inhibitors를 투약하지 않습니다. 

※ Prediabetes에서 diabetes로의 진행을 예방하는 데는 lifestyle intervention(식이와 운동)이 약물 치료보다 낫고, lifestyle intervention이 실패하거나 유지되지 않는 일부 고위험 환자들에서 약물을 써 볼 수 있으나 metformin 정도이다.  TZD,  alpha-glucosidase inhibitors, orlistat, liraglutide은 입증은 된 약제이나 장기 추적 관찰의 부족, 이득/부작용, 심혈관 이득 결여로 볼 때 처방을 권고할만하지 않다.


참고문헌
STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES—2018
UpToDate 2018.09.06