RISK STRATIFICATION
1. Hemodynamic instability
RV dysfunction on echocardiography
RV enlargement on chest CT
Elevation of the troponin level due to RV microinfarction
→ 항응고치료에도 불구하고 adverse clinical outcome 위험이 높습니다.
2. Hemodynamically stable 환자에서 RV function이 정상인 경우
→ 항응고치료 단독으로도 clinical outcome이 좋습니다.
효과적인 항응고 치료는 DVT와 PE의 성공적인 치료의 토대입니다. 3가지 주된 전략이 있습니다.
(1) 전형적이지만 점점 시들해지는 전략
: Parenteral anticoagulation with UFH, LMWH, fondaparinux “bridged” to warfarin
※ 해리슨 19판에서는 점점 시들해진다(but waning)는 표현이 없다가 이번에 새로 나온 것으로 보아 증가된 NOAC 사용을 반영한 것 같습니다.
(2) Parenteral therapy 5일 후 NOAC(※)로 변경
※ NOAC - dabigatran (direct thrombin inhibitor), edoxaban (anti-Xa agent)
※ Parenteral therapy에서 5일이라는 기간이 추가 [해리슨 20판]
※ Parenteral therapy에서 NOAC으로 "bridged"라는 표현에서 "switched"라는 표현으로 변경 [해리슨 20판]
(3) oral anticoagulation monotherapy with rivaroxaban or apixaban (both are anti-Xa agents)
: 각각 3-week 또는 1-week loading dose 이후에 maintenance dose
: Parenteral anticoagulation을 하지 않음
※ 각각 3주와 1주 loading dose 기간이 추가 [해리슨 20판]
Heparin-induced thrombocytopenia가 의심되거나 입증된 경우, 2가지 IV direct thrombin inhibitors인
argatroban과 bivalirudin을 사용할 수 있습니다.
Normotension plus normal RV인 경우 secondary prevention을 시행합니다. 이 경우 anticoagulation alone을 우선하여 시행하지만 IVC filter를 시행하는 적응증이 2가지 있습니다. (Thrombolysis의 금기와 다릅니다)
(1) Active bleeding that precludes anticoagulation
(2) Recurrent venous thrombosis despite intensive anticoagulation
참고문헌 : 해리슨20판, 해리슨 19판
