Proximal DVT은 popliteal, femoral, iliac veins에 위치해 있는 혈전이고 Isolated distal DVT은 무릎 아래에 위치해 있는 혈전이며 calf veins (peroneal, posterior, anterior tibial, and muscular veins)에 국한되어 있습니다.
Anticoagulant therapy는 항응고치료에 금기가 없다면 증상 유무에 상관 없이 모든 환자에서 필요합니다.
Algorithm for the treatment of lower extremity deep venous thrombosis (DVT)
This algorithm only applies to patients with a first episode of DVT.
* Please refer to the UpToDate topic on deep venous thrombosis: long-term anticoagulation (3 to 6 months).
¶ Patients with an unprovoked distal DVT should receive at least 3 months of anticoagulation. A small proportion may benefit from indefinite anticoagulation. Please refer to the UpToDate topic on rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism.
Δ Please refer to the UpToDate topic on rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism.
금기가 없다면 prox. DVT 치료는 추가적 thrombosis와 early/late complications 예방을 항응고 치료를 합니다. 항응고 치료가 금기이거나 출혈 위험이 VTE 위험을 상회한다고 판단되면 IVC filter를 삽입합니다. 절대적 금기는 다음과 같습니다.
● Active bleeding
● Severe bleeding diathesis
● Recent, planned, or emergency high bleeding-risk surgery/procedure
● Major trauma
● Acute intracranial hemorrhage (ICH)
상대적 금기는 다음과 같습니다.
● Recurrent bleeding from multiple gastrointestinal telangiectasias
● Intracranial or spinal tumors
● Large abdominal aortic aneurysm with concurrent severe hypertension
● Stable aortic dissection
● Recent, planned, or emergent low bleeding-risk surgery/procedure
혈소판 감소증은 항응고 치료가 항상 금기인 것은 아닙니다(예, 5만개 이상). Intracranial hemorrhage(예, 성공적으로 제거된 aneurysm으로 인한) 병력이 있는 환자들은 항응고 치료의 대상자가 될 수는 있으나 색전 위험이 반복적 출혈 위험을 상회하는 정도에 근거하여 개별화되어야 합니다.
수 회의 낙상 병력과 출혈 위험을 증가시키는 한 가지 요인 이상이 존재하는 65세 이상의 환자에서는 가능하다면 항응고치료를 피해야 합니다. 이 환자들은 출혈 위험이 높거나 출혈이 발생하면 비극적인 결고를 초래할 수 있습니다 결과적으로 이와 같은 집단에서 항응고 치료 결정은출혈 위험을 상회하는 VTE 예방 이득에 근거해야 합니다.
여기까지 정리하면 prox. DVT에서 금기가 없다면 anticoagulation treatment를 시행합니다.
여기에 massive iliofemoral DVT인 phlegmasia cerulea dolens(PCD)가 있으면 더 적극적인 치료를 해야 하는데 보통 thrombolysis 그리고/또는 thrombectomy입니다. 이 때 사용하는 항응고제는 IV UFH이 보통 사용됩니다. 위 알고리즘을 보듯이 PCD가 thrombolysis 그리고/또는 thrombectomy의 유일한 적응증입니다. 특히 ischemia와 gangrene의 징후가 있는 경우는 그렇습니다.
REF. UpToDate 2020.01.07
