2018 간세포암종 진료 가이드라인 [체외 방사선치료]

간세포암종에 대한 체외 방사선치료 (external beam radiation therapy; EBRT)는 수술적 절제가 불가능하거나 국소치료 등으로 근치적 치료가 되지 않는 환자에서 시행하고 있다. 주로 간기능이 Child-Pugh 등급 A 또는 B7인 경우 시행하고 있으며 40-90%의 종양반응률과 10-25 개월의 중앙생존기간을 보고하고 있다. 체외 방사선치료에는 전산화단층촬영(computed tomography)을 이용한 전산화 방사선치료 계획이 필요하며 3차원 치료 계획을 기본으로 한 선량-체적분석에서 간기능이 Child-Pugh 등급 A 또는 B7인 경우에는 30 Gy 이하가 조사되는 체적이 전체 간부피의 40% 이상이 되도록 하여야 한다. 또한 분할조사(fractionated irradiation) 횟수가 10회 이하의 저분할 체외 방사선치료에서는 15 Gy 미만을 조사받는 정상 간 부피가 최소 700 mL 이상 되어야 하고, 종양을 제외 한 정상 간에 조사되는 평균 선량을 28 Gy (1회 당 2 Gy 조사한 것으로 환산한 생물학적 동등 선량) 이하로 제한하여야 한다. 간기능이 Child-Pugh 등급 B8 이하인 경우에는 전산화 방사선치료계획 시행시에 Child-Pugh 등급 A 또는 B7인 경우 보다 더 엄격한 선량체적기준을 적용해야 할 필요가 있다.

간절제, 간이식, 국소치료가 어려운 간세포암종에서 체외 방사선치료를 시행할 수 있다. 저분할방사선치료, 정위절제방사선치료, 입자방사선치료를 포함한 방사선치료의 3년 국소제어율(local control rate) 및 생존율은 70-100%와 45-80%, 5년 국소제어율 및 생존율은 69-96%와 40-70%로 보고되었다. 메타분석에서 경동맥화학색전술(TACE)과 체외 방사선치료의 병행 치료가 TACE 단독군에 비해 종양반응률이 통계적으로 유의하게 좋았고, 1년 및 3년 생존율도 유의하게 향상되었다. 종양으로 인한 동정맥단락이 심하여 TACE가 어려웠던 경우에서 방사선치료를 시행하여 약 20% 환자에서 혈관폐색이 유도되어 TACE가 가능하였다. TACE 후 불완전한 치료반응을 보인 간세포암종에 체외 방사선치료를 추가하여 약 20-25%의 완전반응률을 보고하기도 하였다. TACE 2주 정도 경과 후 체외 방사선치료를 시작하는 순차적 병용은 간기능 저하를 일으킬 수 있으나 Common Terminology Criteria of Adverse Event (CTCAE) 3등급 이상의 간기능 저하는 2.5%로 적었다.

체외 방사선치료는 주요혈관 종양침범을 동반한 진행성 간세포암종에서 안전하게 시행할 수 있다. 체외 방사선치료 후 주요혈관 종양침범의 전체 종양반응률은 30-83%, 중앙생존기간은 7-34.4개월로 보고되었다. 하대정맥 종양침범을 동반한 간세포암종에서도 TACE와 체외 방사선치료의 병행치료는 중앙생존기간이 11.7개월로 과거의 코호트 결과에 비해 유의하게 향상되었다. 우리나라 다기관 후향적 코호트 분석에서 간문맥침범을 동반한 간세포암종에 대해서 체외 방사선치료를 받은 환자의 67%가 TACE 혹은 간동맥주입화학요법과의 병 
행치료가 시행되었다. 최근의 메타분석에서 TACE 혹은 간동맥주입화학요법과 체외 방사선 치료의 병행치료군이 TACE 혹은 간동맥주입화학요법 단독군에 비해 간문맥침범에 대한 전체 종양반응률이 통계적으로 유의하게 좋았고, 전체생존율도 유의하게 향상되었다. 간문맥침범 간세포암종 환자에서 소라페닙 단독군과 TACE와 체외 방사선치료의 병행치료군을 비교한 후향적 분석연구 및 최근 발표된 전향적 무작위 대조연구에서 병행치료군이 통계적으로 유의한 생존율 향상을 보였다. 

간내 국소 진행된 간세포암종에서 TACE 혹은 간동맥주입화학요법과 체외 방사선치료의 병행치료는 13-20개월의 중앙생존기간을 보고하였다.  국소 진행된 간세포암종에서 체외 방사선치료를 시행하여 병기하강(downstaging)이 이루어진 경우에 수술적 치료를 고려할 수 있고, 체외 방사선치료 반응군에서 수술적 치료가 안전하고 효과적이었다고 보고되었다.또한, 간이식 대기 중 환자의 가교 치료로서 체외 방사선치료를 고려할 수 있다.또한 체외 방사선치료는 간절제, 고주파열치료술, 에탄올주입술 또는 TACE 등 치료 후 재발한 간세포암종에 대하여 2차 치료로 시행될 수 있다.

체외 방사선치료는 암성 통증 등 종양에 의한 증상 완화에도 효과적이다. 간세포암종의 담도 폐색으로 인해 황달이 발생한 경우 체외 방사선치료는 종양을 감소시켜 폐색과 황달을 완화시키며 생존기간의 연장을 기대할 수 있었다. 복부 림프절전이의 경우 체외 방사선치료로 75-95%에서 종양반응률을 보였으며 생존기간의 연장도 보고되었다. 부신전이에 대한 체외 방사선치료 후 90% 이상에서 전이병변이 조절되었다. 폐전이에 대한 체외 방사선치료로 65-75%에서 종양반응률을 보였으며, 증상이 있던 환자의 90%에서 증상의 호전을 보였다. 통증이 동반된 뼈전이에 대한 체외 방사선치료로 75–99%의 환자에서 통증이 완화됨을 보고하였다. 척수신경압박을 동반한 척추 전이에 대한 체외 방사선치료로 63–83% 환자에서 신경 손상이 예방되었다. 뇌전이의 증상 완화를 위해 체외 방사선치료를 시행할 수 있다.
 
[권고사항] 
1. 간절제, 간이식, 국소치료 또는 경동맥화학색전술이 어려운 간세포암종에서 체외 방사선치료를 시행할 수 있다 (C1). 

2. 체외 방사선치료는 간기능이 Child-Pugh 등급 A 또는 B7이고, 전산화 방사선치료 계획에서 30 Gy 이하를 조사받는 체적이 전체 간부피의 40% 이상인 경우 시행한다 (B1). 

3. 경동맥화학색전술에 불완전한 반응을 보이는 간세포암종에서 체외 방사선치료를 시행할 수 있다 (B2).

4. 간문맥침범을 동반하는 간세포암종에서 체외 방사선치료를 병행할 수 있다 (B2). 

5. 간세포암종 전이암의 완화 목적으로 체외 방사선치료를 시행할 수 있다 (B1). 

6. 국소치료 후 재발한(불응성) 간세포암종에서 체외 방사선치료를 시행할 수 있다 (C1).