《외래진료 46》 다른 데는 헬리코박터균 약을 7일만 준다고 하는데 왜 여기는 더 길게 줘요?

내시경 후에 위축성위염과 헬리코박터균 감염 가능성을 설명해 주면 이와 같은 질문을 많이 하여 포스팅을 한 적이 있습니다.

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최근 들어 자주 듣는 질문은 <다른 데는 헬리코박터균 약을 7일치만 준다고 하는데, 왜 여기는 더 길게 줘요?>입니다.

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왜 더 길게 주었을까요?

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• 부작용이 없으면 길게 복용하도록 합니다.
• 7일보다는 10일, 10일 보다는 14일. 왠만해서는 14일 복용하도록 합니다.
• 물론 부작용이 있으면 7일만 복용하고 중단시킨 적도 있고
• 그 전에 중단하여 바로 2차 치료로 바꾸기도 합니다.
• 한 사람은 5일 복용하고 부작용 때문에 중단하였다고 하며, 2년 후에 내원하였는데 내시경 검사에서 조직검사와 신속요소분해검사 모두 음성이어서 짧은 치료 기간임에도 불구하고 결과가 좋았던 케이스도 있었습니다.

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• 헬리코박터균을 7일 치료하는 곳이 많은가 봅니다.
• 요즈음 부쩍 환자들에게서 듣는 질문입니다. '다른 곳은 7일만 먹으면 된다고 하던데...'
• '아마도 클래리스로마이신 내성 검사를 하여 내성이 없는 환자에게 7일을 투여하였나?'라고 생각하였습니다. <7일 동안의 제균요법을 고려 할 때에는 임상에 적용 가능한 검사법을 이용하여 clarithromycin 내성 검사를 시행하고, 내성이 없는 환자에게 표준 3제요법을 권고>하기 때문입니다.

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그러나 내성검사를 하지 않는다면 14일 치료를 권고합니다.

<한국인 헬리코박터 파일로리 감염 치료 근거 기반, 임상진료지침 개정안 2020>을 보면 클래리스로마이신 내성 검사 없이 표준 3제요법을 1차 제균 치료로 사용할 때는 14일 요법을 권장합니다.

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10일 순차 치료의 치료 성적이 좋은데, 표준3제 치료와 비교하면 14일 치료한 것과 유사하였습니다.

 

 

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또한 1차 치료에 실패한 경우 이차 제균 치료로서 bismuth 4제 요법 14일 치료를 권고합니다.

 

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부작용이 없다면 치료 기간을 늘리는 것이 낫습니다.

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UpToDate에도 클래리스로마이신 3제 요법과 비스무스 4제 요법의 경우 14일 치료를 권고합니다. 최근 가이드라인은 10-14일을 권고한다고 언급되어 있습니다.

Duration of therapy — We recommend clarithromycin-based triple therapy and bismuth quadruple treatment regimens for H. pylori be administered for 14 days. Our recommendations are largely consistent with guidelines that recommend extended (10 to 14 days) treatment with all antibiotic regimens for H. pylori.

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대륙별 발표된 가이드라인 중에서 최근 것만 살펴 보면

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먼저 AGA (미국)

 

Best Practice Advice 8: Longer treatment durations provide higher eradication success rates compared with shorter durations (eg, 14 days vs 7 days). Whenever appropriate, longer treatment durations should be selected for treating refractory H pylori infection.

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치료가 길면 박멸률이 증가하기 때문에 난치성인 경우 할 수 있다면 긴 치료 기간을 정하도록 합니다.

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유럽 가이드라인을 보더라도

모두 14일을 권고합니다.

• The treatment duration of bismuth quadruple therapy should be 14 days, unless 10- days effective therapies are available.
• The recommended treatment duration of non-bismuth quadruple therapy (concomitant) is 14 days.
• The recommended treatment duration of PPI-clarithromycin-based triple therapy is 14 days.

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클래리스로마이신 내성 검사를 하지 않은 상태에서 환자가 약물 복용을 할 수 있음에도 7일 치료만 하는 것은 헬리코박터균 제균 치료율을 떨어뜨릴 수 있고 향후 치료를 어렵게 합니다. 아마도 우리나라 진료지침에 있은 7-14일이라는 table표만 보고 7일만 처방하지 않았을까 생각해 봅니다.

 

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정리

1. 1차 치료로 클래리스로마이신 3제 요법을 선택한 경우 클래르스로마이신 내성검사를 하지 않았다면 14일 처방.
2. 1차 치료로 7일 동안의 제균요법을 고려 할 때에는 clarithromycin 내성 검사를 시행하고, 내성이 없는 환자에게 표준 3제요법을 권고. 내성 검사 양성이면 7일 PAM 처방 또는 4제요법 고려(-> 그럼에도 부작용이 없다면 14일 치료 선택)
3. 1차 치료에 실패하여 2차 비스무스 4제요법을 선택한 경우 14일 처방
4. 우리나라 진료지침의 내용, 업투데이트 내용, 미국과 유럽의 최근 발표된 진료지침의 내용 모두 10-14일 치료 또는 14일 치료를 권고. UpToDate에서는 10-14일보다 14일을 권고
5. 모든 치료 기간 약물 복용은 환자가 부작용을 감내할 수 있는 경우에만 적용
6. 부작용이 없고 14일 복용할 수 있는데 굳이 7일을 복용시킬 필요는 없다.

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참고 - 클래리스로마이신 내성검사

급여기준

1. 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사[중합효소연쇄반응법, 염기서열분석]는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

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- 다 음 -

1. 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 소화성궤양에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우
2. 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우
3. 헬리코박터파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균요법이 필요한 경우

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2. 상기 1항의 급여 대상 이외 제균요법이 필요한 다음의 경우에는 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

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- 다 음 -

가. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 위선종의 내시경절제술 후

나. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지]

다. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 위축성 위염

라. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우

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3. 산정방법

다음 검사 항목을 동시 실시한 경우에는 1가지 검사만 1회 인정함.

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- 다 음 -

가. 누591다 핵산증폭-약제내성그룹1-Helicobacter pylori 클라리스로마이신 내성 돌연변이[중합효소연쇄반응법]

나. 누589마 Helicobacter pylori 검사-헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 약제내성유발 돌연변이[염기서열분석]

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※ ‘누589마 Helicobacter pylori 검사-헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 약제내성유발 돌연변이[염기서열분석]’은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

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■ 고시 신설/개정: 고시 제2021-177호(2021.7.1)

■ 고시 신설/개정 사유: 2항 적응증 확대(「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용)