항이뇨호르몬 부적절 분비증후군 (SIADH)

정의

항이뇨호르몬 부적절 분비증후군 (SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone)이란 euvolemic hyponatremia 에서 의심되어야 할 질환으로, 소변 오르몰랄 농도(urine osmolarity) 가 2차적인 원인 없이 혈장 오스몰랄 농도보다 높을 때 (plasma osmolarity) 진단될 수 있습니다.

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원인

 

폐암, 흉선 샘종, 췌장암 등에서 부종양 증후군의 일부로써 ADH 또는 유사 물질의 분비로 발생하는 경우가 많으며, 그 외에는 약물 (desmopressin, TCA 나 SSRI 등 항우울제, vincristine), 감염 질환, 중추 신경계의 이상 등으로 인해 발생할 수 있습니다.

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기전

• SIADH 에서는 ADH 의 과분비로 인해 신장의 collecting duct (집합관) 수분 재흡수가 증가하며, 이에 따라 혈장 오스몰랄 농도 감소 및 그리고 상대적인 체액량의 증가가 유발됩니다. 이때, 체액량의 증가에 대한 보상기전으로 ANP (atrial natriuretic peptide)의 증가, RAAS (renin-aldosterone-angiotensin system)의 억제가 발생하여 소변을 통한 나트륨 배출이 많아집니다.
• 결과적으로 체액량이 정상인 (euvolemic) 저나트륨혈증 (hyponatremia)가 발생하며, 저나트륨 혈증이 심해질 경우 상대적으로 세포내액(intracellular volume)의 증가로 인해 뇌부종이나 두개내압의 상승으로 인한 증상들이 동반될 수 있습니다.

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증상

• 환자들은 주로 핍뇨와 검사 상 검출된 부종이 없는 저나트륨혈증을 보이며, 수일에 걸쳐 SIADH 가 발병한 경우에는 그 외 증상이 없을 수 있지만 급격한 발생의 경우에는 구토, 경련, 무기력, 의식저하 등의 급성 신경학적 증상이 관찰되기도 합니다.
• 검사 상에서는 혈장 나트륨 농도 135mEq/L 미만, 그리고 요 나트륨 농도가 20 mEq/L 이상이며, 만약 이러한 결과가 나왔다 하더라도 SIADH 는 euvolemic hyponatremia의 타 원인들이 배제된 상황에서 진단되어야 합니다.

 

치료

• 질환의 치료 방향은 임상 양상과 유발 요인에 따라 달라집니다. 우선 원인이 되는 질환 (e.g. 암) 에 대한 치료가 필요하며, 저나트륨혈증에 의한 증상들이 경할 경우 총 수분 소실량 (insensible loss와 소변량의 합)보다 수분 섭취가 적도록 제한이 필요합니다. 보통 음식을 통한 수분 섭취는 하루에 300~700 ml 정도이며, 이와 비슷한 양이 insensible loss를 통해 소실됩니다. 수분 섭취는 소변량보다 30 ml/kg 정도 적게 하는 것이 권고됩니다.
• 하지만, 저나트륨혈증으로 인한 중증 증상들 (뇌부종을 시사하는 두통, 구토, 경련 등)이 관찰되는 경우에는 3% Normal saline을 통해 나트륨 농도의 교정이 필요합니다. 이때, 너무 급속하게 농도 교정이 이루어지면 osmotic demyelination 과 같은 합병증의 발생 우려로 0.05 mL/kg/min 이하로 교정이 필요합니다. 보통 신경학적 증상들은 120mEq/L 이하의 심한 저나트륨혈증에서 관찰되며, 농도가 기저에서 12 mEq/L 상승하였거나 130 mEq/L 에 도달하였을 경우에는 교정을 중단합니다. 만약 너무 빠른 수액 투여로 인한 체액량 과다 (e.g. 폐부종이나 심부전)가 발생한 경우에는 furosemide 와 같은 loop diuretics 를 이용합니다.
• 대안으로 이용될 수 있는 약제는 AVP antagonist 에 해당하는 tolvaptan, convivaptan 등으로, 이는 순수하게 수분 배출만 유발하여 저나트륨혈증을 교정하는 기능을 합니다.

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SIADH REF) Harrison’s 21st ed