자발성 종격동기종의 치료

20대/남자, 약간의 호흡곤란, 들숨 시 발생한 흉통으로 내원하였다. 진통소염제 복용 시 흉통은 호전되었으며 120/80 mmHg, 37.7도, room air O2 sat 95%이었다. 천명음은 들리지 않았고 시행한 흉부 엑스레이에서 자발성 종격동기종 (pneumomediastinum)이 확인되었다. 조치는? ​ ① Nasal cannula로 산소를 공급한다. ② 안정, 진통소염제를 투여하고 pulmonary pressure를 높이는 행동을 피한다. ③ 응급실로 전원한다. ​ 정답 ②

 

종격동기종 환자들은 흉통, 호흡곤란, 빠른 호흡, crepitus 증상/징후를 보입니다. 종격동기종은 자발적인 alveolar rupture를 초래하는 폐쇄성 폐질환의 증가된 alveolar pressure와 관련되어 있을 것으로 여겨집니다.

​

종격동기종이 발생하면 공기가 파열된 pleural space로 유입되어 peribronchovascular sheaths를 따라 mediastinum으로 이동하고 목, pericardium, 사지, 복강으로 퍼져 나갑니다.

​

병력 청취, 신체진찰을 하고 흉부엑스레이를 통해 파열되어 목으로 이동한 공기를 확인할 수 있습니다. 흉부 CT가 폐질환을 확인하는데 도움이 됩니다. 소아에서는 드물지만 대부분의 경우 유발 요인이 있습니다. 천식이 가장 흔한 유발 요인이며 1/3을 차지합니다. 발살바법, 구토, 식도 파열, foreign body 흡인, 압력손상, 남용 물질 흡인이 다른 요발 요인들입니다.

​

종격동기종 치료는 환자가 합병증을 가지고 있는지에 달려 있습니다. 보존적으로 외래 치료하는 경우는 이 환자처럼 정상 산소 포화도를 나타내고, 통증 조절을 경구 진통소염제로 할 수 있으며 호흡곤란이 현저하지 않은 경우입니다. 응급실 전원은 환자가 불안정할 때입니다 산소를 공급하는 것은 nitrogen 배출을 증가시키고 관해 속도를 빠르게 하는데 도움이 되지만 중증 증상이 없는 경우에 필요하지 않습니다.

​

Uncomplicated — Uncomplicated spontaneous pneumomediastinum (SPM) is managed conservatively in the outpatient setting with analgesia, rest, and avoidance of maneuvers that increase pulmonary pressure (Valsalva or forced expiration, including spirometry). Asthma or other underlying lung disease is treated as indicated. ​ Disposition – For patients with mild and stable symptoms and no respiratory distress and normal oxygenation, it is reasonable to discharge after several hours of observation in the emergency department, provided that any underlying triggers (asthma, vomiting) are well controlled. This approach is supported by several large case series, which document the benign clinical course for such patients. As an example, in a series of 183 patients with SPM (both primary and secondary), only six returned within 96 hours of discharge and none of these had a complication requiring intervention. ​ Patients with moderate to severe symptoms or progression should be admitted to the hospital for further monitoring. For this group, therapy with high-concentration oxygen has been used in an effort to enhance nitrogen washout. However, if such patients have underlying chronic lung or airway disease that predisposes to atelectasis, 100% oxygen therapy should be administered with caution because it may lead to absorptive atelectasis.

​

REF. NEJM knowledge

UpToDate 2023.10.29