일차성 자발성 기흉, 첫 번째 발생 시 초기 처치

송파베스트내과의원, 법조단지, 문정동내과, 송파구, 서울시, 대한민국

 

모든 일차성 자발성 기흉 환자들은 1) 저산소증이 존재한다면 저산소증을 치료하고 pleural space로부터 공기 흡수를 촉진시키기 위한 산소를 공급뿐만 아니라 2) 필요하다만 기도 안정화를 위한 처치를 받아야 합니다. 이후 처치는 공기가 pleural space로부터 제거될 필요성이 있는지 결정해야 하고, 그렇다면 산소 공급을 하던지 하지 않던지 경과 관찰을 할 것인지, 바늘 흡인을 할 것인지, 흉관 또는 카테터 흉관삽관을 할 것인지 결정해야 합니다.

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Our approach to the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax (PSP; ie, that without underlying lung disease or trauma)

This is a guideline only. Practice varies significantly among physicians and institutions. If at any point during the evaluation, patients develop instability due to pneumothorax, tube or needle thoracostomy should be performed. Since patients with PSP rarely become unstable, an underlying etiology should also be sought once the patient has been treated and is stable. Catheter aspiration is the direct aspiration of air using a catheter attached to a syringe while a catheter thoracostomy refers to a catheter that remains in place in the pleural space; the latter is typically attached to a drainage system or capped for future use.

SpO2: peripheral oxygen saturation.

* Size assessment for PSP in the United States typically uses a cutoff of 3 cm between the pleural line and the chest wall at the level of the apex on a chest radiograph while in Europe, physicians use a cutoff of 2 cm at the level of the hilum. Both approaches are acceptable.

¶ Occasionally, patients with significant symptoms despite the small pneumothorax size should have aspiration or chest tube thoracostomy since these patients are more likely to fail or recur despite oxygen and observation. Humidified high flow oxygen delivered via nasal cannula or noninvasive mechanical ventilation should not be used due to the positive pressure associated with these devices.

Δ Some clinicians choose chest tube or catheter thoracostomy when expertise in aspiration is not available or in patients with bilateral or very large pneumothoraces (eg, complete collapse, mediastinal shift), severe symptoms, or complex loculated pneumothorax (unusual in PSP). Some patients can be observed provided the patient is young (eg, <50 years old), has mild symptoms, is clinically stable, and is readily available to receive outpatient follow-up; such patients should be well informed and agree to this approach and not have any travel or scuba diving plans.

◊ Most clinicians insert the chest tube via an incision at the fourth or fifth intercostal space in the anterior axillary or midaxillary line. Clinicians generally prefer a small-bore chest tube (≤22 Fr) or chest catheter (≤14 Fr). For the majority of patients, suction is not initially applied and the tube or catheter is connected to a water seal device only.

§ As an alternative, some clinicians leave the catheter in place and attach it to a one-way valve (eg, Heimlich valve). The patient can then be discharged with clinical and radiographic follow-up within one to two days. If follow-up imaging demonstrates recurrence, then a chest tube or catheter thoracostomy should be placed. If follow-up imaging indicates resolution, then the catheter and valve can be removed.

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일차성 자발성 기흉의 처치는 기관마다, 나라마다 다양합니다. 여기에 언급된 접근은 The American College of Chest Physicians (ACCP; 2001), British Thoracic Society (BTS; 2010), European Respiratory Society (2015), the Japanese Association for Chest Surgery (2014)의 발표된 임상 합의와 가이드라인을 확장한 것입니다. 일부 전문가들은 증상에 기반한 접근방식을, 다른 전문가들은 크기에 근거한 접근방식을 취하며, 여기서는 크기와 증상을 통합하여 기술합니다.

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일차성 자발성 기흉의 크기 평가는 미국에서는 전형적으로 흉부 엑스레이의 apex level에서 chest wall과 pleural line 사이 거리 3 cm를 cutoff로 사용하며, 유럽에서는 hilum level에서 2 cm을 cutoff로 사용합니다. 평균 intrapleural distance로 기흉 크기를 평가하는 Collins method는 일반적으로 연구 목적으로 사용됩니다. 모든 방법 사용할 수 있으며 나름의 장단점이 있고 어느 것도 완벽하지 않습니다. 크기 평가는 보통 흉부엑스레이로 합니다.

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ACCP에 의해 제시된 안정성의 정의는 다음 모든 것을 만족해야 합니다.

● Respiratory rate <24 breaths per minute ● Heart rate <120 and >60 beats per minute ● Normal blood pressure (not defined) ● Room air oxygen saturation >90 percent ● Ability to speak in whole sentences

이것 이외의 모든 경우는 불안정으로 간주합니다.

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일차성 자발성 기흉인 안정적인 환자의 초기 처치는 기흉 크기, 관련 증상들, 첫 번째인지 재발한 것이지에 따릅니다. 추가적인 요소들로는 양측성 기흉 존재, 배액을 필요로 하는 동반 흉수의 존재, complex loculations 존재가 있습니다.

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작은 일차성 자발성 기흉이면서 첫 번째 발생인 안정적 환자들은 경과 관찰합니다. 산소는 공급하기도 하고 공급하지 않기도 하며 가능하다면 퇴원합니다. 이와 같은 접근은 이 카테고리의 많은 환자들이 공기를 제거하기 위한 침습적 처치 없이도 좋아진다는 우리의 경험과 한 연구 자료에 근거합니다.

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때때로 작은 크기의 기흉에도 불구하고 의미 있는 증상이 있는 환자들은 흡인 또는 흉관 삽입을 받아야 합니다. 왜냐하면 이 환자들은 기흉이 커지면 증상 또는 징후가 좀 더 악화되기 때문입니다. 그러나 크기와 일치하지 않은 증상은 일차성 자발성 기흉 환자에서 일반적이지 않으며 이러한 경우에는 확인되지 않은 기저 폐질환은 없는지 즉각적 고려를 해야 합니다. 이것이 치료를 지연시켜서는 안됩니다.

기흉 크기가 크고 첫 번째 발생인 일차성 자발성 기흉 환자들에 대한 치료 선택으로는 흡인, 흉관 삽입, 경과관찰이 있습니다. 치료 선택은 증상의 중증도와 의료진의 경험에 의존합니다.

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기흉 크기가 크고 첫 번째 발생인 일차성 자발성 기흉 환자들에서 바늘 흡인 또는 카테터 흡입은 전통적으로 치료의 표준이었으며 많은 가이드라인에서 지지되었습니다. 그러나 ambulatory devices 또는 observation을 통합한 새로운 접근방식이 선택적 환자에서 또한 적절할 수 있습니다.

 

Aspiration

흡인은 특히 증상이 있거나 산소를 필요로 하는 안정적인 환자에서 적합합니다. 이와 같은 접근의 rationale는 흉관 또는 카테터 삽입술과 비교하여 바늘 흡인으로 1년 재발율이 유사하고 병원 입원 기간이 더 짧다는 작은 무작위 시험들의 메타분석에 근거합니다.

Chest or catheter thoracostomy with or without an ambulatory device

많은 의사들은 쉽게 시행할 수 있고 흡인과 비교하여 실패율이 낮으며 water seal device 또는 ambulatory device를 이용하여 지속적으로 배액할 수 있기 때문에 이 방법을 선택합니다. 실질적으로 바늘 흡인과 카테터 또는 흉관 삽입술 사이의 선택은 종종 의료진, 증상 중증도, 환자 선호성에 근거합니다. 예를 들면, 바늘 흡인은 카테터 또는 흉관 삽입보다 통증이 덜합니다. 그러나 초기 실패율은 바늘 흡인에서 더 높아서 (평균 환자의 1/3) 2차 시술을 필요로 합니다. 일부 임상의는 흡입을 할 수 없거나, 양측성이거나, 매우 크거나, 증상이 심하거나, 혈흉이 있거나, 배액을 필요로 하는 흉수가 있거나, complex loculated pneumothorax인 경우 흉관 또는 카테터 삽입을 합니다.​​

Observation

경과관찰과 같은 보존적 접근은 큰 일차성 자발성 흡인 환자에서 흡인 또는 흉관과 동등함을 보였습니다. 경과관찰은 오로지 증상이 경하고, 혈역학적 불안정이 없고, 산소를 필요로 하지 않으며 평안하게 걸을 수 있는 건강한 환자에서 선택적으로 고려되어야 합니다. 가이드라인이 개정되기 전에 이 접근방식은 선택으로서만 고려되어야 하고 일반적인 권고사항은 아닙니다.

불안정하거나 tension이 있는 일차성 자발성 기흉 환자들에게 즉각적인 흉관 삽입을 해야 합니다. 만일 흉관 삽입이 지연된다면 pleural space에 대한 바늘 감압이 권고됩니다. 주목할만한 것은 tension pneumothorax는 자발성 일차성 기흉 환자에서 드물다는 것입니다.

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REF. UpToDate 2021.01.23

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