유방암의 개괄 및 검사
유방암은 전세계에서 가장 흔하게 진단되는 암종 중 하나입니다. 주로 북미, 호주, 유럽 등 서구 국가에서 흔한 편이나, 우리나라에서도 그 발병이 증가하고 있는 추세입니다.
유방암 스크리닝이 자리잡힌 국가에선 대부분의 환자들이 유방촬영술 (mammogram, MGM) 이상으로 내원하게 됩니다. 하지만 15% 정도의 환자들은 MGM으로 확인되지 못한 유방 덩이로 뒤늦게 유방암으로 진단되는 것으로 보고되며 그 외 30%의 환자들은 MGM 검진 주기 사이에 유방암이 발병합니다 (이는 interval cancer 라 불립니다). 이외에도 주기적 검진을 받지 못하는 여성들 또는 검진 나이가 되지 않은 젊은 여성에서도 유방암이 발견되기도 합니다.
특징적 소견
통상 유방암은 단단하고, 고정되어 있으며, 경계가 불규칙한 하나의 덩이로 발견된다고 알려져 있으나, 이는 양성 유방 덩이와 유방암을 확실하게 구별할 수 있는 소견이 아닙니다.
국소적으로 진행된 암은 겨드랑이 림프절 비대, 또는 발적, 피부의 함몰 (이 소견은 피부가 오렌지 껍질처럼 변한다고 하여 'peau d’orange (불어로 오렌지 껍질이란 뜻)'이라고도 부릅니다) 등이 나타날 수 있으며, 후자의 경우 염증성 유방암을 의심할 수 있습니다.
전이성 유방암의 경우, 가장 흔한 전이 병소는 뼈, 간, 폐 등이며, 전이 장기에 따라 상이한 증상이 발현됩니다 (ex. 뼈 전이의 경우 등 또는 다리 통증)
영상 소견
유방암의 특징적인 MGM 소견에는 연조직 덩이, 또는 음영 증가 그리고 미세석회화 침착 등이 있습니다. 가장 특이적 (specific) 한 소견은 spiculated (뽀족하고), high density (높은 밀도의) mass이며, 이런 양상의 경우 90%가 침윤성 암인 것으로 알려져 있습니다. 특히 치밀 유방의 경우 유방 초음파도 시행될 수 있으며, 저에코성의, 내부 석회화를 동반한, 세로가 가로보다 긴 (taller than wide), posterior shadowing 이 있으며 (이는 유방암은 주로 단단하고 밀도가 높기 때문이며, 밀도가 낮아 posterior shine through 가 흔한 양성 종양과의 차별점입니다), spiculated, 불명확하고 각진 경계를 가졌을 경우가 악성을 의심할 수 있는 소견입니다.
유방 MRI는 BRCA 유전자 이상 보유 등 고위험군을 검사하기 위한 검사법으로, 대부분의 침윤성 유방암은 gadolinium enhanced MRI에서 조영 증강됩니다. 하지만, MRI 검사 결과 단독은 생검을 정당화할 정도로 특이도가 높지 않으므로 다른 검사 결과 (MGM, US 등) 등이 뒷받침되어야 생검이 실시될 수 있습니다.
영상 검사 상 이상 소견이 발견되면 생검 후 조직검사가 필요하며, 이로써 유방암의 확진이 가능합니다.
유방암의 아형
유방암의 진단 후에는 추가 영상 검사 그리고 호르몬 수용체 (ER/PR) 발현 여부, HER2 과발현 여부를 검사해야 합니다.
ER/PR 양성은 IHC (면역조직화학 검사) 상 암세포의 1% 이상이 호르몬 수용체를 발현할 때 진단 가능합니다.
HER2 과발현은 >30% 의 암세포가 세포막에서 HER-2 양성으로 염색될 때 (IHC 3+) 또는 FISH 검사 상에서 HER2/CEP17 비율이 2 이상일 때 진단됩니다.
유방암에는 다양한 조직학적 아형이 있습니다. 가장 흔한 것은 침습성 관암(Infiltrative ductal carcinoma)으로, 침윤성 병변의 70~80%를 차지합니다. 침습적 소엽암 (Infiltrative lobular carcinoma)의 경우 침윤성 유방암의 8% 정도를 차지합니다. 혼합성 관/소엽암 (mixed) 도 존재하며, 이는 7%를 차지합니다. 그 외에는 점액성(mucinous), 관형(tubular), 유두형(papillary) 유방암이 존재하며, 이들은 통틀어 유방암의 5% 미만을 차지합니다.
암이 발현하는 유전자에 따른 분자학적 분류 (molecular classification)도 가능하며, 가장 흔한 것은 유방암의 70~80%를 차지하는 luminal subtype 입니다. 이는 에스트로젠 수용체 (ER) 또는 프로게스테론 수용체 (PR) 양성인 유방암을 의미하며, cytokeratin 8/ 18 을 발현하는 것으로 알려져 있습니다. HER-2 enriched type 이라는 아형은 유방암의 10~15%를 차지하며, 이 아형의 암종 대부분은 ER, PR 음성입니다. 마지막 분자학적 아형은 basal subtype 으로, 이 암종의 경우 유방암 중 가장 예후가 나쁜 triple negative 유방암이 대부분입니다 (Triple negative, 즉 삼중 음성이라는 것은 ER, PR, HER2 모두 음성이라는 것을 의미합니다). HER2 양성이거나 triple negative 유방암은 성장 속도가 빠르고 예후가 안 좋은 편에 속합니다. 따라서 유방암의 크기가 2cm 이상으로 크거나 (T2병기 이상), 림프절 전이가 의심이 되거나 또는 HER2 양성/ triple negative 유방암의 경우에는 수술전 전신 치료 (Pre-operative systemic therapy)의 대상자가 됩니다.
추가 검사
흉부, 복부 CT, MRI나 골스캔과 같은 추가 검사는 원격 전이를 시사하는 임상 소견을 보이는 환자 또는 진행성 유방암 환자들을 대상으로 실시됩니다; 예를 들어, 간기능 검사에서 이상이 있거나 복통을 호소하는 유방암 환자에게는 간 전이를 감별하기 위해 복부/골반 CT 촬영이 필요합니다. 그리고 국소 뼈/관절의 통증을 호소하거나, 혈액 검사 상 ALP 수치가 상승된 환자의 경우 골전이 의심 하에 골스캔을 추진합니다.
REF) UpToDate 2023
