급성 세균성 뇌수막염, 경험적 항생제
- 세균성 뇌수막염은 응급 질환이다.
- 목표는 응급실 도착 60분 이내에 항생제 투약을 시작하는 것이다.
- CSF 그람 염색과 배양 결과가 나오기 전에 경험적 항생제를 투약해야 한다.
- Community-acquired bacterial meningitis의 가장 흔한 원인은 S. pneumoniae와 N. meningitidis이다.
- 페니실린과 세팔로스포린 내성 S. pneumoniae 출현으로 인하여 community-acquired suspected bacterial meningitis의 경험적 치료제는 dexamethasone, 3세대 또는 4세대 세팔로스포린 (예, 세포탁심, 세프트리악손, 세페핌), 반코마이신 plus 아시클로버 (for HSV encephalitis : 감별 질단에서 주요 질환임), doxycycline (tick seaseon인 경우)이다.
- 세포탁심과 세프트리악손은 S. pneumoniae, group B streptococci, H. influenza에 대해서는 good coverage, N. meningitidis에 대해서는 adequate coverage를 나타낸다.
- 세페핌 (cefepime)은 광범위 4세대 세팔로스포린 항생제로서 S. pneumoniae, N. meningitidis에 대해서는 세포탁심 또는 세프트리악손과 유사한 in vitro coverage를 나타내고 Enterobacter, Pseudomonas에 대해서는 더 우수한 coverage를 나타낸다. 임상 시험에서 세페핌은 페니실린 감수성 폐렴구균과 meningococcal meningitis에 대해서 세포탁심과 유사한 효능을 입증하였고 Enterobacter와 Pseudomonas로 인한 뇌수막염이 있는 일부 환자에서 성공적으로 사용되었다.
- 세페핌은 seizure, myoclonus, encephalopathy와 관련되어 왔고 이점이 중증 환자에서 사용을 제한시킨다.
- 엠피실린은 3개월 미만, 55세 초과, 세포매개면역 손상, 장기 이식, 임신, 악성암, 면역억제치료를 받는 환자에서 L. monocytogenes에 대한 coverage를 위해 경험적 항생제에 추가되어야 한다.
- 중이염, 부비동염, mastoiditis 환자에서 그람음성 혐기성균에 대한 coverage를 위해 경험적 항생제에 메트로니다졸을 추가한다.
- 병원내 뇌수막염, 특히 신경외과 수술을 시행한 경우 가장 흔한 원인균은 S. aureus와 P. aeruginosa이다. 이 환자들에서 경험적 항생제로서 반코마이신과 세프타지딤 (또는 메로페넴)을 포함시켜야 한다.
- 신경외과 수술 환자와 백혈구감소 환자에서 세프트리악손 또는 세포탁심 대신 세프타지딤 또는 메로페넴을 사용해야 하며 그 이유는 세프트리악손 또는 세포탁심은 P. aeruginosa로 인한 CNS 감염에 효과가 없기 때문이다.
- 메로페넴은 L. monocytogenes에 대해 in vitro에서 아주 효과적인 항생제이며 P. aeruginosa에 의한 뇌수막염에도 효과적임이 입증되었고 페니실린 저항성 폐렴구균에도 좋은 항균력을 나타낸다.
- 기저질환과 관련 조건들에 근거하여 S. pneumoniae, H. influenza, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli (P. aeruginosa와 E. coli 포함)들이 뇌수막염의 가능한 원인균이라면 반코마이신 plus 메로페넴이 소아와 성인 세균성 뇌수막염의 경험적 항생제로 권고될 수 있다. 그러나 메로페넴을 단독으로 사용해서는 안된다.
Table 138-1, 해리슨21판
■ Preterm infants to infants < 1 month
: Ampicillin + cefotaxime
■ Infants 1-3 months
: Ampicillin + cefotaxime or ceftriaxone
■ Immunocompetent children >3 months and adults <55
: Cefotaxime, ceftriaxone, or cefepime + vancomycin
■ Adults >55 and adults of any age with alcoholism or other debilitating illnesses
: Ampicillin + cefotaxime, ceftriaxone, or cefepime + vancomycin
■ Hospital-acquired meningitis, posttraumatic or postneurosurgery meningitis, neutropenic patients, or patients with impaird cell-mediated immunity
: Ampicillin + ceftazidime or meropenem + vancomycin
비교 UpToDate 2022.12.01
Recommendations for empiric antimicrobial therapy for purulent meningitis based on patient age and specific predisposing condition*
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Predisposing factor
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Common bacterial pathogens
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Antimicrobial therapy
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Age
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<1 month
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Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes
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Ampicillin plus cefotaxime; OR ampicillin plus an aminoglycoside
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1 to 23 months
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Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli
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Vancomycin plus a third-generation cephalosporin¶Δ◊
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2 to 50 years
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N. meningitidis, S. pneumoniae
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Vancomycin plus a third-generation cephalosporin¶Δ◊
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>50 years
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S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli
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Vancomycin plus ampicillin plus a third-generation cephalosporin¶Δ
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Head trauma
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Basilar skull fracture
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S. pneumoniae, H. influenzae, group A beta-hemolytic streptococci
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Vancomycin plus a third-generation cephalosporin¶Δ
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Penetrating trauma
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Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (especially Staphylococcus epidermidis), aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)
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Vancomycin plus cefepime; OR vancomycin plus ceftazidime; OR vancomycin plus meropenem
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Postneurosurgery
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Aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), S. aureus, coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis)
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Vancomycin plus cefepime; OR vancomycin plus ceftazidime; OR vancomycin plus meropenem
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Immunocompromised state
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S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa)
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Vancomycin plus ampicillin plus cefepime; OR vancomycin plus meropenem§
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* For recommended doses, refer to the UpToDate content on treatment of bacterial meningitis in children and adults.
¶ Ceftriaxone or cefotaxime.
Δ Some experts would add rifampin if dexamethasone is also given.
◊ Add ampicillin if meningitis caused by Listeria monocytogenes is suspected.
§ Meropenem provides sufficient coverage for Listeria when used as part of an initial regimen. However, if Listeria is identified, the patient should generally be switched to a regimen that includes ampicillin. Refer to the UpToDate topic that discusses treatment of Listeria for a discussion of regimen selection.
Modified with permission from: Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267. Copyright © 2004 University of Chicago Press.
★ 뇌수막염 경험적 항생제에서 cefepime 사용
- 녹농균을 포함한 그람음성 세균에 대한 광범위한 in vitro 작용을 나타내는 항생제로서 3세대 세팔로스포린 ceftazidime이 있으나 이것은 세포탁심, 세프트리악손보다 페니실린내성 폐렴구균에 대한 활성이 훨씬 작습니다. 그러나 4세대 세팔로스포린 cefepime은 세포탁심과 치료적으로 동등하고 안전하며 폐렴구균과 그람음성 세균 (녹농균 포함) 모두에서 광범위한 작용을 합니다.
- Community acquired meningitis에서 그람음성 세균은 보통 Enterobacteriaceae (예, Klebsiella spp, E. coli)를 의미합니다. 그러나 지난 몇 달 이내에 두부 외상, 뇌수술 병력이 있거나 neurosurgical device가 있다면 세프트리악손 대신 세프타지딤, 세페핌, 메로페넴을 사용해야 합니다. 그 이유는 이러한 환자들에서 Pseudomonas aeruginosa와 Acinetobacter spp 감염 위험이 더 높기 때문입니다.
