40대 남자, 120/95 mmHg
치료 할 것인가?
1) 먼저 고혈압의 정의에 대해 알아본 다음
2) 수축기 혈압은 괜찮은데 이완기 혈압이 높은 '단독 이완기 고혈압'에서 고혈압약 복용이 필요한지에 대해 정리해 보겠습니다.
■ 단독 수축기 고혈압 정의
: 수축기 혈압 ≥130 mmHg이면서 이완기 혈압 <80 mmHg
■ 단독 이완기 고혈압 정의
: 수축기혈압 <130 mmHg이면서 이완기 혈압 ≥80 mmHg
단독 이완기 고혈압은
이완기 혈압이 80 이상이지만
수축기 혈압이 130 미만인 경우입니다.
이것은 2017 ACC/AHA 가이드라인에 따른 것입니다.
■ 고혈압 기준
1. The European Society of Cardiology and European Society of Hypertension (ESC/ESH), the International Society of Hypertension (ISH), the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline은 진료실 기준으로 수축기 140 이상 또는 이완기 90 이상으로 정의합니다.
2. 2017 ACC/AHA 가이드라인은 진료실 기준으로 수축기 130 이상 또는 이완기 80 이상으로 정의합니다.
Definition of hypertension according to office, ambulatory, and home BP levels per guideline statements
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SBP/DBP
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Clinic
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HBPM
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Daytime ABPM
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Nighttime ABPM
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24-hour ABPM
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ACC/AHA Guidelines 2017[1]
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≥130/80
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≥130/80
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≥130/80
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≥110/65
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≥125/75
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ESC/ESH Guidelines 2018[2]
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≥140/90
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≥135/85
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≥135/85
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≥120/70
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≥130/80
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BP: blood pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HBPM: home blood pressure monitoring; ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; ESC/ESH: European Society of Cardiology/European Society of Hypertension.
수축기 혈압과 확장기 혈압의 심혈관 위험 인자로서의 예후적 의미는 연령 의존적인 것 같습니다. 수축기 압력과 맥압 (pulse pressure)은 50~60세 이상의 환자에게 더 큰 위험 예측 변수입니다. 50세 이하에서는 이완기 혈압이 수축기 값보다 사망률의 더 나은 예측 변수입니다. 그러나 수축기 혈압이 130mmHg 미만일 때, 확장기 고혈압은 나이에 관계없이 심혈관 위험 증가를 예측하지 못합니다.
2017 ACC/AHA 정의에 따른 단독 이완기 고혈압과 유해한 심혈관 사건과의 연관성에 대한 상충적 보고들이 있었습니다.
단독 이완기 고혈압에 대한 ACC/AHA 정의와 심혈관 사건 사이의 적당한 연관성을 시사하는 분석은 혈압의 일상적인 임상 기록으로 구성된 대규모 임상 레지스트리에서 나온 반면 연관성이 없다는 결과는 보다 엄격한 연구 조건에서 얻은 혈압 값 분석에서 나온 것이었습니다.
또한, 단독 이완기 고혈압에 대한 ACC/AHA 정의와 사건 사이의 적당한 연관성을 보고한 임상 레지스트리 중 하나는 나이를 기반으로 한 상호작용에 대한 명확한 증거를 보여 주었으며 단독 이완기 고혈압과 사건 사이의 연관성은 고령과 비교하여 젊은 사람에서 더 강력했습니다. 대조적으로, 엄격한 연구 조건에서 얻은 표준화된 혈압 값을 사용한 현재까지 보고된 연구에서는 연령에 따른 상호 작용이 발견되지 않았습니다.
이 불확실성을 명확히 하기 위해 주로 2017 ACC/AHA 정의에 중점을 두어 24시간 ABPM을 사용하여 확인된 단독 이완기 고혈압 환자 중 IDACO (International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes) 코호트에서 심혈관 결과를 연구했습니다. IDACO 샘플 전체 및 나이에 근거하여 계층화 후 분석을 수행했습니다.
나이와 무관하게 전체적으로 24시간 혈압 측정으로 확인된 2017 ACC/AHA 정의에 따른 단독 이완기 고혈압은 사망 또는 심혈관 사건과 유의하게 연관되지 않았으나, 나이에 따라 계층화하였을 때 50세 미만에서 심혈관 사건의 위험은 더 높았고 50세 이상에서는 무관하였습니다.
이 자료가 나타내는 것은 2017 ACC/AHA 정의에 따른 이완기 고혈압이 50세 미만에서는 benign하지 않다는 것을 보여 주며 나이가 이완기 고혈압 환자 관리에서 중요한 고려 사항임을 나타냅니다.
이러한 24시간 혈압 모니터 데이터는 2017 ACC/AHA 정의에 따른 단독 이완기 고혈압이 연령에 관계없이 전체 성인의 사건과 관련이 없다는 이전 보고서를 확인시켜 줍니다. 이완기 고혈압에 대한 2017 ACC/AHA 정의와 50세 이상의 사건들과의 관련성이 시사하는 바는 수축기 혈압이 조절되는 한 경증 단독 이완기 고혈압을 치료할 필요가 없다는 것입니다. 그러나 2017 ACC/AHA 정의에 따른 단독 이완기 고혈압이 50세 미만의 성인에게 완전히 양성 (benign)이 아닌 것으로 나타났습니다. 그렇지만 젊은 성인은 사건에 대한 절대 위험이 낮기 때문에 젊은 성인 단독 이완기 고혈압 환자에서 약물 치료가 효과적이고 비용 효율적인지 여부를 테스트하기 위한 향후 연구가 필요합니다. 현재로서는 생활습관 관리가 단독 이완기 고혈압 환자에서 필요한 조치입니다.
■ 정리하면
1. 24시간 혈압 측정으로 확인된 2017 ACC/AHA 정의에 따른 단독 이완기 고혈압은 나이와 무관하게 전체적으로 사망 또는 심혈관 사건과 유의하게 연관되지 않았으나, 나이에 따라 계층화하였을 때 50세 미만에서 심혈관 사건의 위험은 더 높았고 50세 이상에서는 무관하였습니다.
2. 50세 이상에서 사건들과의 관련성 없다는 것이 시사하는 바는 수축기 혈압이 조절되는 한 경증 단독 이완기 고혈압을 치료할 필요가 없다는 것입니다.
3. 50세 미만에서 사건들과의 관련성이 있다는 것이 시사하는 바는 이 연령대는 사건에 대한 절대 위험이 낮기 때문에 약물 치료가 효과적이고 비용 효율적인지 여부를 테스트하기 위한 향후 연구가 필요하다는 것이며 현재로서는 생활습관 관리가 단독 이완기 고혈압 환자에서 필요한 조치라는 점입니다.
★ 2017 ACC/AHA 정의에 따른 단독 이완기 고혈압처럼 '2017 ACC/AHA 정의에 따른'이라는 말이 붙는 이유는 고혈압 정의에 2018 European Society of Cardiology (ESC) 가이드라인과 2017 American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) 가이드라인이 있기 때문입니다. 앞서 언급한 2017 ACC/AHA 가이드라인에서 단독 이완기 고혈압은 24시간 혈압 측정에 따른 경우 수축기 125 미만, 이완기 75 이상이고, 진료실 혈압인 경우 수축기 130 미만, 이완기 80 이상입니다.
■ 이 연구에서 2가지 흥미롭고 새로운 소견들이 분명해졌습니다.
첫째, 2017 ACC/AHA 가이드라인에서 정의한 24-hour ABPM 측정값에 따른 단독 이완기 고혈압과 부정적 예후와의 관련성은 전체 샘플에서 없었습니다. 대조적으로 이전 IDACO 보고서와 일치한대로 2018 ESC 가이드라인에서 정의한 24시간 ABPM에 따른 단독 이완기 고혈압과 심혈관 사건과 관련이 있었습니다 (사망과의 관련성은 없었지만). ★ 전체 샘플에서는 유럽 또는 미국 가이드라인에서 정의한 24시간 ABPM에 따른 단독 이완기 고혈압과 심혈관 사건과의 관련성은 차이가 있었습니다.
논쟁의 여지가 있는 두 번째 소견은 연구 샘플을 연령별로 계층화하였을 때 24시간 ABPM의 단독 이완기 고혈압은 50세 미만에서만 심혈관 사건의 위험 증가와 관련이 있다는 것이었습니다. ★ 이것은 2017 ACC/AHA 정의 및 2018 ESC 정의 모두에 해당합니다.
첫 번째 소견은 이전 연구 결과와 일치합니다. 물론 이전에 2017 ACC/AHA 가이드라인에 따른 단독 이완기 고혈압 정의를 사용하였을 때 모든 나이에서 약간의 심현관 사건 위험 증가가 있었다는 4개의 큰 임상 레지스트리가 있었지만 이것들은 모두 24시간 ABPM이 아니라 클리닉에 방문한 환자의 일상적, 표준화되지 않은 혈압 측정을 바탕으로 한 것입니다. 2018 ESC 가이드라인에 따른 단독 이완기 고혈압은 모든 연령의 성인을 대상으로 심혈관 사건 위험을 증가시켰는데 이러한 2017 ACC/AHA 가이드라인과 2018 ESC 가이드라인 사이의 결과 차이는 각 가이드라인이 제시한 이완기 고혈압 기준 때문입니다. 2018 ESC 가이드라인은 이완기 혈압이 90 이상인 경우이고 2017 ACC/AHA 가이드라인은 이완기 고혀압이 80 이상인 경우입니다. 이것이 시사하는 바는 수축기 혈압이 조절되는 모든 성인에서 심혈관 사건의 위험은 이완기 혈압이 80-90 사이일 때 낮지만 이완기 혈압이 90 이상이 되면 증가한다는 것입니다.
두 번째 소견 (24시간 ABPM의 단독 이완기 고혈압은 50세 미만에서만 심혈관 사건의 위험 증가와 관련이 있다는 것)이 가지는 의미는 중요한데 그 이유는 단독 이완기 고혈압은 50세 미만인 젊은 성인에서 더 일반적이고 2017 ACC/AHA 가이드라인 이후 새롭게 진단된 단독 이완기 고혈압 환자의 약 절반은 50세 미만이라는 것입니다. 몇 가지 고려 사항은 주목할 가치가 있습니다. (1) 이완기 혈압은 노년층에 비해 젊은 층에서 더 예후적인 의미가 있는 것으로 나타났으며 (2) 확장기 혈압 상승의 유병률은 70세 이상의 성인에서 10% (또는 그 이하)만큼 낮습니다. 고령 IDACO 성인에서 단독 이완기 고혈압의 일부 사례는 양쪽 모두 (진료실 및 24시간 ABPM)에서 BP 측정 오류로 인해 잘못 분류되었을 수 있습니다 (나이가 들면서 혈관 경직이 증가하면 다섯 번째 Korotkoff 소리가 없을 가능성이 높아져 이완기 혈압 수치가 잘못 상승하여 단독 이완기 고혈압 확인이 잘못될 수 있습니다).
1. 24시간 혈압 측정으로 확인된 2017 ACC/AHA 가이드라인 정의에 따른 단독 이완기 고혈압은 나이와 무관하게 전체적으로 사망 또는 심혈관 사건과 유의하게 연관되지 않았으나, 나이에 따라 계층화하였을 때 50세 미만에서 심혈관 사건의 위험은 더 높았고 50세 이상에서는 무관하였습니다.
2. 24시간 혈압 측정으로 확인된 2018 ESC 가이드라인 정의에 따른 단독 이완기 고혈압은 나이와 무관하게 전체적으로 사망과 유의하게 연관되지 않았으나 심혈관 사건과는 관련이 있었으며, 나이에 따라 계층화하였을 때 50세 미만에서 심혈관 사건의 위험은 더 높았고 50세 이상에서는 무관하였습니다. 2018 ESC 가이드라인에 따른 단독 이완기 고혈압은 모든 연령의 성인을 대상으로 심혈관 사건 위험을 증가시켰는데 이러한 2017 ACC/AHA 가이드라인과 2018 ESC 가이드라인 사이의 결과 차이는 각 가이드라인이 제시한 이완기 고혈압 기준 때문입니다. 2018 ESC 가이드라인은 이완기 혈압이 90 이상인 경우이고 2017 ACC/AHA 가이드라인은 이완기 고혀압이 80 이상인 경우입니다. 이것이 시사하는 바는 수축기 혈압이 조절되는 모든 성인에서 심혈관 사건의 위험은 이완기 혈압이 80-90 사이일 때 낮지만 이완기 혈압이 90 이상이 되면 증가한다는 것입니다.
★ 3. 50세 이상에서 사건들과의 관련성이 없다는 것이 시사하는 바는 수축기 혈압이 조절되는 한 경증 단독 이완기 고혈압을 치료할 필요가 없다는 것입니다.
★ 4. 50세 미만에서 사건들과의 관련성이 있다는 것이 시사하는 바는 이 연령대는 사건에 대한 절대 위험이 낮기 때문에 약물 치료가 효과적이고 비용 효율적인지 여부를 테스트하기 위한 향후 연구가 필요하다는 것이며 현재로서는 생활습관 관리가 단독 이완기 고혈압 환자에서 필요한 조치라는 점입니다. 한편으로 단독 이완기 고혈압이 있는 젊은 성인은 심혈관 사건에 대한 상대적 위험이 증가되어 있으므로 적극적 생활습관 개선과 필요한 경우 약물 치료를 하면 이득이 있을 수 있습니다.
약을 쓰라는 것인가?
말라는 것인가?
더 간단히 정리
1. 50세 이상인 경우 약간의 이완기 고혈압은 약을 쓸 필요 없다.
2. 50세 미만인 경우 심혈관 위험 증가와 관련성이 있는 것은 알겠으나 절대적 위험이 크지 않으므로 생활습관개선을 하도록 하고 필요한 경우 선택적으로 약을 써 볼 수도 있겠다. 약을 썼다고 틀린 것은 아니다.
3.개인적으로 젊은 성인에서 이완기 고혈압만 있는 경우 약을 처방하지 않는데 그 이유는 수축기 혈압도 같이 떨어져 신체적으로 왕성한 활동을 하는 젊은 성인에서 신체 적응 능력저하 (기립성 저혈압, 기력 없음)를 유발하고 위험한 상황 (활동적 스포츠)을 유발할 가능성이 있기 때문이다. 오늘 밤이라도 가이드라인이 개정되어 약을 쓰라고 하면 처방할 용의는 있다.
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