부정맥/심전도, 심방조동 [Atrial flutter]

Atrial fibrillation도 빠르면 regular QRS tachycardia처럼 보이기도 히지만 narrow QRS tachycardia를 보면 다음 3가지 가능성이 많습니다.

1. sinus tachycardia

2. atrial flutter 2:1 conduction

3. AVNRT, AVRT

다음 심전도는 atrial flutter 2:1 conduction인데

atrial flutter는 매우 빠르고, 매우 규칙적인 200~400 BPM으로 생기는 atrial tachycardia입니다.

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Atrial waves 사이에 등전위 부위 (baseline segment)가 없다는 것과 smooth, biphasic P파 모양은 심전도에서 심방 리듬을 'saw-tooth' 모양으로 보이게 합니다.

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Saw-tooth 모습은 atrial flutter의 가장 분명하고 유일한 특징입니다.

심실 리듬이 없다면 이러한 톱니 모양의 심방 파만 보일 것입니다. 하지만 그 사이에 심실 파가 보이고 그 속도는 140-160 BPM 정도이며 atiral wave 사이에 끼어 들어가는 ventricular response는 규칙적일 수도 있고 다양한 intervals을 가질 수도 있습니다.

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심방보다 더 느린 심실파를 보이는 이유는 AV node가 심실 상부에서 내려오는 conduction을 block하기 때문입니다.

AV node가 매우 빠른 atrial rate로부터 심실을 보호하기 위한 역할을 하기 때문에 'block'이라고 말하며 병적인 전도 차단이 원인인 진정한 AV block은 아닙니다.

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톱니 모양의 심방 파는 심실 조동의 특징이므로, atrial complex 사이에 등전위 segment가 없으면서 끊임없이 파동을 보이는 톱니 모양의 파를 보게 된다면 atrial flutter라고 생각해야 합니다.

어떻게 심방 조동이 만들어지는지에 대한 제1의 이론은 커진 또는 반흔이 있는 우심방 내부의 macroreentry circuit 형성입니다. 이 reentry에 대한 중요한 개념을 이해해야 합니다.

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Reentry!

이 용어가 의미하듯이 reentry는 어느 한 complex가 이전에 depolarization된 심장 부위로 impluse가 다시 되돌아 가는 것입니다. 이 impulse는 단지 한 방향으로만 이동할 수 있고 어느 한 cell의 depolorization은 cell-to-cell depolarization을 일으켜서 빠르게 이동하며 circle을 이룰 것입니다. 이 전파는 아주 빨라서 impulse가 원래 처음에 depolarization된 부위로 되돌아 오면, 원래 세포는 여전히 refractory 상태일 것이고 refire가 불가능합니다.

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이제 여기에 다른 가정을 추가해 보면,

circle을 따라 가면서 다소 impulse를 빠르게 전도하지 못한 부분이 있다고 할 때

이 부분에 전기 전도가 많이 지연될 것입니다. 그렇게 되면 느려진 impulse가 원래 depolarization된 부위로 되돌아 가면 원래 세포는 depolarization 준비가 되어 있을 것입니다. 이것이 어떻게 reentry circuit이 지속적으로 유지될 수 있는지에 대한 설명입니다.

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이 circuit은 작고 심장의 작은 부위에 국한되어 있을 수 있는데 AV node가 그 예이며 이것은 microreentry circuit입니다. 또한 심장 또는 심실의 큰 부위에 macroreentry circiuts을 만들 수 있습니다.

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심방 조동은 이와 같은 우심방에서 발생한 macroreentry circircuit으로 생기며, 이 conduction 중에 느린 부분은 surgical scarring, ischemic cardiac disease, structural heart disease, normal barrier 때문에 생겼을 수 있습니다. 연이은 macroreentry circircuit은 우심방과 좌심방에 반복적인 탈분극의 원인이 욉니다.

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Macroreentry circuit이 시계방향 또는 반시계방향으로 생길 수 있습니다. 이것은 실제로 일어나는데 회전 방향에 따라 심전도에서 톱니 모양 방향이 다릅니다. 방향에 따른 모양의 차이는 심방조동을 분류하는데 도움이 됩니다.

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Depolarization wave가 macroreentry circuit을 한 번 회전할 때마다 이것은 좌심방을 자극하고 좌심방에 의해 만들어진 벡터 방향이 saw-tooth 모양에서 teeth의 방향을 결정합니다. 아래 그림을 보면 II, III, aVF에서 톱니 모양은 negative이고 depolarization wave는 자발적으로 지속되기 때문에 심전도에서 teeth 사이에 isoelectric segment가 보이지 않습니다.

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용어

이제 올바른 용어에 대해 생각해 보면, teeth와 saw-tooth 용어는 이 파들에 대한 올바른 임상 용어는 아닙니다. Teeth는 기술적으로 P파가 아닌데 그 이유는 이것이 심방조동에서만 나타나는 aberrnat conduction의 한 형태이기 때문입니다. 정상적으로 발생하는 P파와 구별하기 위해 F wave, flutter wave라고 합니다. 이전에 언급한대로 flutter wave 사이에 isoelectric segments가 없다는 것이 중요하며 이것이 atrial flutter 진단의 핵심입니다.

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Atrial flutter에서 AV nodal conduction rate

AV node는 ventricle에 대한 gatekeeper 역할을 합니다. 특히 이것은 심방 조동에서 분명한데 정상적으로 AV node는 심방 탈분극을 감지하고 몇 초 동안 이 impulse를 보유하고 있다가 심실로 내보내는 역할을 합니다. 심방조동에서는 많은 심실상성파가 심실 쪽으로 내려오고 AV node의 이러한 역할이 더 중요해집니다.

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정상적으로 빈맥이 아닌 경우 AV node는 1:1 conduction을 합니다. 2:1 conduction이 의미하는 바로 심방 2회 수축이 일어나고 1회 심실 수축이 일어난다는 것을 뜻합니다. 3:2 conduction은 심방 3회 수축, 심실 2회 수축입니다.

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AV node block은 protective mechanism이기도 하지만 pathological process이기도 합니다. 하지만 모두 block이라는 표현을 사용하기 때문에 혼동이 있을 수 있습니다. 전자는 좋은 것이고 후자는 나쁜 것입니다. 3:2 block이 의미하는 것은 3개 P파가 만들어지고 2개가 차단되었고 1개가 전도되었다는 뜻이며 3:2 conduction은 3개의 P파가 만들어지고 2개가 심실로 전도되었다는 뜻입니다. 혼동을 피하기 위해 3:1 block이라는 용어보다 여기서는 3:2 conduction 용어를 사용합니다. 심방조동에서 AV node의 block이 일어난 것은 pathological한 것이 아니라 protective mechanism입니다. 따라서 치료를 고려할 때 이 protective AB nodal block을 어떻게 하려고 하는것이 아니라 supraventricular reentry circuits을 중단하거나 느리게 하려고 해야 합니다. 만일 block이 문제라면 node를 통한 전도를 증가시키거나 artificaial pacemaker로 이 block을 우회하는 치료를 해야 합니다.

.....아무튼 block이 주는 의미는 pathological한 것이고 atrial flutter에서 AV node는 pathological block을 한 것이 아니라 protective mechanism을 보인 것이므로 conduction 용어를 사용하는 것이 합리적입니다. ● 실질적으로 atrial flutter에서 AV node의 block이 pathological 또는 physiological 모두 일어날 수는 있습니다. 빠른 심실상성 빈맥을 생리적으로 차단하면서 허혈, 약물, 부교감신경항진, AV node 질환으로 인해 병적인 block이 동시에 있을 수도 있습니다.

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심방조동에서 심방 박동수와 심실 박동수

심방 조동에서 심방 박동수는 200-400 BPM이고 가장 흔한 박동수는 300 BPM입니다. 이것이 의미하는 바는 negative이든 postive이든 정확히 0.20초라는 것이며 (작은 심전도 눈금 5칸) 이것이 임상적으로 의미하는 바는 심전도에서 정확히 0.2초 간격 (한 개의 큰 칸)의 peak 파를 보게 된다면 atrial flutter를 생각해 볼 필요가 있다는 것입니다. 이러한 내용은 '한 권으로 끝내는 세균맨 내과 : 8개년, 순환기내과 81페이지'에 언급되어 있습니다.

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지금까지는 심실 박동수를 고려하지 않았지만 심실 박동수를 추가해 보겠습니다. 심방 박동수는 200-400 BPM이라면 심실 박동수는 전형적으로 100-200 BPM입니다. 그러나 가장 흔한 박동수는 140-160 BPM입니다.

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가장 흔한 심방 박동수가 300 BPM이라고 하였고 가장 흔한 전도 비율이 2:1이므로 만일 심전도를 보다가 심실 박동수가 150 BPM이라면 atrial flutter를 생각해야 합니다.

***** 아주 중요합니다.

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심방조동 인지하기

1:1 또는 2:1 conduction처럼 빠른 심실 반응이 있는 경우 flutter waves는 QRS 또는 ST-T 파 부위에 묻혀 있습니다. 이러한 경우 saw-tooth pattern는 깊지 않거나 약간 비대칭입니다. Atrial flutter를 평가하기 좋은 최고의 leads는 II, III, aVF, V1입니다. 가장 흔한 심방 조동 유형은 II, III, aVF에서 negative F wave, V1에서 positive F wave입니다. 심실 박동수가 140-160 BPM일 때 atrial flutter가 없는지 살펴보고 심실 박동수가 150 BPM이라면 특히 사실입니다. 다른 것들이 진단되지 않는 한 심실 박동수가 150 BPM이라면 심방 조동입니다.

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심방조동에서 wide QRS tachycardia

Atrial flutter이면서 wide QRS tachycardia를 동반할 수 있는데 다음과 같은 경우이며

1. Accessory pathway

2. Aberrant conduction

3. Electrolyte abnormalities

4. Preexsisting bundle branch block

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이 중에서 가장 흔한 유형이 AF with bundle branch block입니다. 따라서 기존에 BBB이 있고 갑작스럽게 atrial flutter가 발생하면 이러한 wide QRS tachycardia를 보일 수 있는데 심실 박동수가 정확히 150 BPM이라면 이 가능성을 염두해 두어야 합니다. 그러나 임상적으로 입증되기 전까지 wide-complex tachycardia는 항상 VT라고 여기고 접근해야 합니다.

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REF.

 

 

 

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