UpToDate 2022.01.01 간세포암종 (hepatocellular carcinoma, HCC)의 예후를 예견하기 위해 제안된 여러 시스템들이 있지만 보편적으로 채택된 것은 없습니다. 4가지 가장 일반적으로 사용되는 것들은 다음과 같습니다. 이 시스템들에는 생존의 중요한 결정 요인으로서 ① 기저 간질환 ② 종양 크기 ③ 인접 구조물로 침범 ④ 전이 여부가 포함되어 있습니다.
1) Tumor, node, metastasis (TNM) system of the combined American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC)
2) Okuda system
3) Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) system
4) Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) score
간세포암종에서 생존률을 예견하는 가장 좋은 staging system은 없습니다. 궁극적으로 HCC staging은 복잡하고 종양 크기, 간기능을 포함한 여러 요인에 따라 달라지므로 하나의 시스템을 모든 환자들에게 일괄적으로 적용할 수 없습니다. The consensus of the Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association (updated in 2010)는 다른 환자에게 다른 시스템을 적용할 필요성을 재확인하였습니다. 여기에서 간절제 또는 간이식 후에 결과를 예견하기 위해서 TNM system을 권고하였고, 수술 대상자가 아닌 advanced HCC 환자에서 BCLC scheme을 권고하였습니다.
예후가 좋지 않은 환자일지라도 엄선된 환자는 간절제술과 같은 적극적인 치료를 받을 수 있습니다. 따라서 알고리즘이 각 환자에게 적용할 수 있는 다양한 치료를 개념화하는데 유용할지라도 좋지 않은 예후에 근거하여 적극적 치료를 배제하는 알고리즘 적용을 해서는 안됩니다.
Hepatocellular cancer TNM staging AJCC UICC 8th edition
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Primary tumor (T)
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T category
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T criteria
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TX
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Primary tumor cannot be assessed
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T0
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No evidence of primary tumor
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T1
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Solitary tumor ≤2 cm, or >2 cm without vascular invasion
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T1a
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Solitary tumor ≤2 cm
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T1b
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Solitary tumor >2 cm without vascular invasion
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T2
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Solitary tumor >2 cm with vascular invasion, or multiple tumors, none >5 cm
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T3
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Multiple tumors, at least one of which is >5 cm
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T4
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Single tumor or multiple tumors of any size involving a major branch of the portal vein or hepatic vein or tumor(s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder or with perforation of visceral peritoneum
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Regional lymph nodes (N)
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N category
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N criteria
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NX
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Regional lymph nodes cannot be assessed
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N0
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No regional lymph node metastasis
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N1
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Regional lymph node metastasis
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Distant metastasis (M)
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M category
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M criteria
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M0
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No distant metastasis
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M1
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Distant metastasis
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Prognostic stage groups
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When T is...
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And N is...
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And M is...
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Then the stage group is...
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T1a
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N0
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M0
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IA
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T1b
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N0
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M0
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IB
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T2
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N0
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M0
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II
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T3
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N0
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M0
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IIIA
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T4
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N0
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M0
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IIIB
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Any T
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N1
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M0
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IVA
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Any T
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Any N
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M1
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IVB
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TNM: tumor, node, metastasis; AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for International Cancer Control.
Used with permission of the American College of Surgeons, Chicago, Illinois. The original source for this information is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing.
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification and treatment algorithm
The BCLC system establishes a prognosis in accordance with the five stages that are linked to first-line treatment recommendation. The expected outcome is expressed as median survival of each tumor stage according to the available scientific evidence. Note that liver function should be evaluated beyond the conventional Child-Pugh classification or the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score. None of them serves to properly gauge the liver function status, and this evaluation should take into account biochemistry parameters as well as the compensated or decompensated status of the patient. Preserved liver function includes a group of patients with different degrees of liver function reserve that has to be carefully evaluated. For most treatment options, compensated liver disease (Child-Pugh stage A without ascites) is required to obtain optimal outcomes. The sole option that could be applied irrespective of liver function is liver transplantation.
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; PS: performance status.
* Patients with end-stage cirrhosis due to heavily impaired liver function (Child-Pugh stage C or earlier stages with predictors of poor prognosis or high a MELD score) should be considered for liver transplantation. In these patients, hepatocellular carcinoma might become a contraindication if it exceeds enlistment criteria.
¶ Currently, sorafenib followed by regorafenib has been shown to be effective. Lenvatinib has been shown to be noninferior to sorafenib, but no second-line option after lenvatinib has been explored.
Reproduced from: Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2018. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.
2018 간세포암종 진료 가이드라인 간세포암종 환자에서 병기는 임상경과를 예측하고 치료방법을 결정하는데 이용된다. 또한 병기는 정보의 교환과 연구 디자인에도 유용하게 이용된다. 간세포암종은 대부분 간경변증 혹은 만성 간질환에서 발생하기 때문에 종양 병기뿐만 아니라 간기능도 중요한 예후지표다. 따라서, 이상적인 병기 체계는 종양 병기와 간기능 정보들을 모두 포함하여야 한다. 그러나, 이런 요인으로 인해 간세포암종 병기 체계는 복잡해질 수밖에 없고, 따라서, 약 10여 가지의 병기 체계들이 제안되어 있으나 어느 것이 가장 우수한지에 대해서는 전세계적으로 학자들의 의견이 일치되어 있지 않다.
American Joint Committee on Cancer (AJCC)/ International Union Against Cancer (UICC) 병기 체계는 일반적으로 암의 병기 체계로서 세계적으로 가장 널리 이용되고 있으며 (http://www.uicc.org/uicc_old/resources/tnm), 여러 장기 고형암에서 일반화된 Tumor-Node- Metastasis (TNM) 체계를 기본으로 이용한다. TNM 병기 체계는 수년단위로 개정되어 왔고 제8 판이 2017년에 제안되었다. 대한간암학회-국립암센터 간세포암종 가이드라인에서는 2003년부터 일본 간암연구회에서 제안하였던 제5판 UICC 병기를 수정한 modified UICC (mUICC) 병기를 사용해 왔기 때문에 국내 등록자료 이용의 일관성을 용이하게 한다.(Table 6) 그러나 mUICC 병기 체계는 국제적인 유효성 검증(validation)이 부족하며, AJCC/UICC TNM 병기 체계와 차이가 있기 때문에 폭넓은 국제적인 정보 교류가 어렵다는 등의 제한점이 있다. 또한 개정된 mUICC 병기 체계는 담도침범과 혈관침범을 동일하게 병기에 적용하고 있는데 이에 대한 근거가 명확하지 않고 혈관침범의 경우와 비교하여 담도침범은 수술의 적응증 및 치료 후 예후의 차이가 있어 이를 검증하는 연구가 필요한 실정이다. 암 병기를 결정하기 위해서는 간세포암종 진단을 위한 역동적 조영증강 CT/MRI 또는 간세포특이조영제 MRI 검사 이외에 선택적으로 흉부 CT, 뼈 스캔, PET-CT 등을 시행할 수 있다. 그러나 병기에 따른 간외전이 빈도와 검사의 정확성 등을 고려할 때 초기 병기에서의 선택적 검사들은 제한적일 수 있다. 간외전이 여부 검사는 환자의 병기와 증세 등을 고려하여 선택적으로 시행되어야 하며, 치료 방침 결정에 중요한 문맥압항진증 동반 유무를 확인하기 위해 위내시경검사가 필요하다.
AJCC/UICC 또는 mUICC 병기와 달리 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) 병기 체계는 암병기와 간기능 정도, 그리고 전신수행능(performance status)의 세가지 요소를 포함하고 있다. 이 병기 체계는 치료방법과 연계되어 있고, 미국간학회 및 유럽간학회에서 채택되어 사용되고 있기 때문에 국제적인 정보교환이 용이하며 많은 연구들에서 검증되었다는 장점이 있다. 그러나, 전신수행능 평가라는 상대적으로 주관적 요인이 포함되어 있고 Child-Pugh A-B등급을 한 병기로 분류함에 따라 다양한 간기능 상태가 포함될 수 있고, 병기에 따라 제안되는 치료방법이 매우 단순화되어 있어서 그대로 따르지 못하는 경우에는 병기의 의미가 상실된다는 제한점이 있다. B형간염 환자들이 대부분인 아시아인을 대상으로 Hong Kong Licer Cancer (HKLC) Staging System이 개발되었는데, BCLC 병기의 중간 또는 진행병기의 환자들에서 BCLC 병기에서 제안된 치료보다 더 적극적인 치료를 할 수 있는 환자들을 선별하여 생존율을 증가시킨다고 보고하고 있다. 그러나 비아시아인과 다른 원인의 간암에 대하여 유효성 검증(validation)이 필요하다.
정확한 암 병기를 결정하기 위해서는 간외전이 여부에 대한 검사가 필요하다. 간세포암종에서 간외전이가 호발되는 부위는 폐, 림프절, 뼈, 부신, 복막 순으로 보고된다. 간외전이 여부를 확인하기 위한 검사 적응증 및 방법에 대해서는 아직까지 정립된 바가 없으나, 최근 미국종합 암네트워크 (NCCN) 가이드라인에서 흉부 CT, 골반 CT 및 뼈 스캔을 시행할 것을 권고하고 있다. PET-CT의 경우, 간외전이 발견에 있어서 유용하다는 후향적 연구와 메타분석이 보고된 바 있다. 국내 전향적 연구에서 전이성 간세포암종 병변 35례를 대상으로 FDG-PET CT 결과를 분석한 결과 85.7%의 민감도를 보였으며, 특히 간세포암종의 전이 중 흔한 부위인 폐 전이는 80%, 뼈 전이는 100% 감지할 수 있었다. 또한 FDG-PET CT를 시행받은 간세포암종 환자 457명을 대상으로 한 국내 연구에 따르면, PET-CT를 시행한 후 BCLC A 병기 환자의 5%(6/119)와 BCLC B 병기 환자의 1.4% (1/71)에서 간외전이가 발견되어 BCLC C로 병기 이동이 있었다.따라서 간절제 또는 간이식 등의 근치적 목적의 수술적 치료를 시행하는 간세포암종 환자에서는 선택적으로 PET-CT를 시행할 수 있다.
[권고사항]
1. 본 가이드라인에서 간세포암종 병기는 modified UICC 병기를 기본으로 하며, BCLC 병기와
AJCC/UICC 병기를 보완적으로 사용한다 (B1).
2. 간세포암종 간절제 또는 간이식 등의 근치적 치료를 계획하는 경우 병기평가를 위해 PETCT를
시행할 수 있다 (C1).
3. 간세포암종의 간외전이가 의심되는 경우, 정확한 병기평가를 위해 흉부 CT, 골반 CT, 뼈스
캔 등을 시행할 수 있다 (C1).
