특정 코로나바이러스-19 백신 유발 면역 혈전성 혈소판 감소증 ① 임상적 특징들

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백신은 코로나바이러스 질환 2019 유행을 종식시키는 가장 유망한 접근법입니다. 이용 가능한 백신들은 아주 안전하고 효과적임이 입증되었습니다.

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2021, 2월말, prothrombotic syndrome이 ChAdOx1 CoV-19 vaccine (AstraZeneca, University of Oxford, and Serum Institute of India) = adenoviral vector-based vaccine을 맞았던 적은 수의 환자들에서 관찰되었습니다. 이어 유사한 소견들이 Ad26.COV2.S vaccine (Janssen; Johnson & Johnson)을 맞았던 적은 수의 사람에서 관찰되었는데 이것 또한 adenoviral vector에 근거를 둔 백신이었습니다. 이 증후군은 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)로 지정되었고 또한 thrombosis with thrombocytopenia syndrome (TTS)와 vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia (VIPIT)로 불리기도 합니다.

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VITT의 정확한 발생률은 알려지지 않았으나 드문 것 같습니다. 매우 낮은 발생률에도 불구하고 수백~수천만명에 대한 대단위 예방접종은 수백명의 이런 증후군을 초래했습니다. 따라서 임상의는 이 증후군의 내원 증상 특징과 적절한 평가와 치료에 대해 알고 있어야 합니다.

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다음 5가지 주제 중에서 우선 임상적 특징들에 대해 기술합니다.

Epidemiology

① Clinical features

Evaluation

Management

Prevention

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VITT (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia)

VITT는 autoimmune heparin-induced thrombocytopenia (aHIT)과 강하게 닮았습니다. 이 증후군은 예방접종 후 5-10일 사이에 시작하는 것 같고 케이스들의 확인은 예방접종 후 5-30일 사이에 있었습니다. 징후에 대한 인지가 늦어지거나 병원에 내원하는 것이 늦어져 케이스 확인이 잠재적으로 늦었던 것 같습니다.

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몇몇 보고들은 또한 5-10일 사이 또는 혈전증으로 내원할 당시 일반적인 독감 같은 증후군을 기술하였는데 아마도 증가된 면역반응을 시사합니다.

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Thrombocytopenia

혈소판감소증은 점상출혈 또는 점막출혈에 근거하여 의심될 수 있으며 우연하게 발견되기도 합니다.

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전형적인 혈소판수 범위는 1만~10만/microL이며 중간값은 2만~2만5천/microL입니다. 일부 VITT 환자들은 혈소판수가 이 범위 밖이기도 합니다. 이른 시기에 발견되고 혈소판수가 감소하기 시작하거나 원래 아주 높은 혈소판수를 가진 사람의 경우 12만/microL도 의미 있게 낮은 혈소판수를 나타낸 것입니다.

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Thrombosis

혈전증은 초기 보고된 VITT 케이스의 대부분에서 두드러진 특징들이었습니다. 정맥혈증증과 동맥혈전증 모두 기술되었습니다. 종종 혈전은 다발 부위에 생기기도 하고 일반적이지 않은 곳에 빈번하게 생기긱도 합니다. 혈전증의 증상은 심한 통증입니다. 아주 심한, 끊임 없는 두통, 등통증, 복통, 흉통 등입니다.

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Symptoms of thrombosis and their diagnostic evaluation in VITT (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia)

Site of thrombosis	Typical presenting symptoms	Diagnostic imaging and caveats*
Cerebral veins and dural venous sinuses	New, persistent headache Vomiting Visual impairment Focal neurologic deficits or seizures Encephalopathy	Magnetic resonance venography Conventional angiography Brain MRI (note: CT is often normal and is thus unreliable)
Splanchnic veins (splenic, portal, mesenteric)	Severe abdominal pain Back pain	CT with contrast Doppler ultrasound
DVT of the leg	Leg pain Leg swelling/edema	Compression ultrasonography with Doppler
Pulmonary embolism	Acute chest pain Dyspnea	CT pulmonary angiography Ventilation/perfusion (V/Q) scan
Ophthalmic vein thrombosis	Orbital pain Diplopia or vision loss	MRI Magnetic resonance venography
Ischemic stroke	Sudden onset focal neurologic deficit Encephalopathy	Brain MRI and/or head CT CT or magnetic resonance angiography of the head and neck
Acute limb ischemia	Pain Pulseless pallor Neurologic deficits (sensory or motor)	CT angiography Catheter-based angiography

Additional testing includes CBC with platelet count, anti-PF4 antibody testing (ELISA and/or functional assay), and coagulation testing (PT, aPTT, fibrinogen, and D-dimer).

VITT: vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia; MRI: magnetic resonance imaging; CT: computed tomography; DVT: deep vein thrombosis; CBC: complete blood count; PF4: platelet factor 4; ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; PT: prothrombin time; aPTT: activated partial thromboplastin time.

* This is a general guide. Refer to UpToDate for detailed information on associated laboratory testing, interpretation of imaging results, and diagnostic algorithms.

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혈전 위치는 다음과 같으며 빈도가 감소하는 순서로 나열합니다.

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Coagulation abnormalities/DIC

VITT 한자들은 높은 빈도의 현저한 비대상성 DIC를 가지고 있으며 다음과 같은 이상들을 나타냅니다.

1. 중등도~중증 혈소판감소증

2. 증가된 D-dimer, 종종 >10 mg/L로 상승

3. Fibrinogen 감소 (약 절반은 피브리노젠이 정상범위보다 낮으며, 많은 나머지 사람들은 low-normal 범위입니다)

4. 정상 또는 약간 증가된 PT, INR, aPTT

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D-dimer 증가는 매우 비특이적이며 진행하는 혈전증, 만성염증상태, DIC를 반영한 것일 수도 있습니다.

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DIC와 같은 특징들은 전형적인 HIT보다 VITT같은 autoimmune HIT syndrome에서 더 일반적입니다.

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급성 DIC에서 종종 출혈이 두드러진 반면 VITT에서는 혈전증이 두드러집니다. 그러나 출혈 합병증은 VITT에서 보고되었으며 특히 뇌내 출혈입니다. 뇌내출혈은 보통 뇌혈전증과 연이은 출혈과 관련이 있습니다.

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Bleeding

임상적으로 중증 출혈이 일부 사람들에서 보고되었으며 특히 헤파린 제품으로 항응고 치료를 받는 동안 연이어 뇌내출혈이 발생한 뇌정맥혈전증 환자들입니다. 출혈은 항응고치료가 없는 뇌정맥혈전증 환자의 빈번한 징후이며 (정맥 울혈로 인한) 항응고 치료 또는 헤파린 노출이 이와 같은 출혈 발현에 어떤 역할을 했는지는 불분명합니다.

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혈전증이 없는 단독 혈소판감소증과 출혈 또한 보고 되었으며 이 사람들은 또한 매우 높은 D-dimer 값을 갖습니다.

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경한 출혈 (bruising)과 점상출혈 또한 일반적입니다.

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REF. UpToDate 2021.05.09