Stroke의 secondary prevention 측면에서 antiplatelet therapy

CAD 측면과 stroke, TIA 측면에서 antiplatelet 치료는 다릅니다.
지금까지 stroke, TIA에 대해서 무관심하였는데 이번에 공부해 보기로 하였습니다.

오늘 정리할 부분은 stroke의 secondary prevention 측면에서 antiplatelet therapy입니다.
Ischemic stroke와 TIA의 급성기(acute period)에서 antiplatelet 치료는 별도로 정리합니다.

1. Aspirin, clopidogrel, aspirin-extended-release dipyridamole 모두 recurrent noncardioembolic ischemic stroke를 예방할 수 선택적 약제입니다.

2.  Atherothrombotic, lacunar(small vessel occlusive type) 또는 cryptogenic type의 noncardioembolic stroke 또는 transient ischemic attack(TIA)에서  antiplatelet agent를 권고합니다. 우리는 아스피린보다는 클로피도그렐(75 mg,daily) 또는  aspirin-extended-release dipyridamole(25 mg/200 mg, 하루 2회)을 제안합니다. 아스피린은 이 2가지 약제를 복용할 여유가 안되거나 복용할 수 없는 상황이라면 적절한 선택입니다.

3. 비록 아스피린의 최적 용량이 정확하지 않을지라도 어떤 특정 용량이 다른 용량보다 좀 더 효과적이라는 압도적 증거는 없습니다. 위장관 부작용과 출혈은 하루 용량 ≤ 325 mg에서는 덜 발생합니다. 우리는 ischemic stroke의 2차 예방을 위해서 아스피린을 사용한다면 50 -100 mg을 권고합니다.

4. Carotid endarterectomy를 시행할 환자에서는 수술 이전에 아스피린(81- 325 mg)을 시작하고 금기가 없다면 무기한 지속할 것을 권고합니다. 

5. 병합제제인 aspirin-extended-release dipyridamole(25 mg/200 mg, 하루 2회)는 아스피린을 복용하지 못 하는(부작용 등으로) 환자에게 사용되어서는 안됩니다. 클로피도그렐이 아스피린을 복용하지 못하는 환자에서 분명한 대체 약물입니다. Ticlopidine은 아스피린과 클로피도그렐 모두 복용할 수 없는 환자에게서만 사용되어야 합니다.

6. Noncardioembolic stroke 또는 TIA가 있는 대부분의 환자에서 우리는 장기 stroke 예방을 위해 아스피린과 클로피도그렐을 병합하여 사용하는 것을 권고하지 않습니다. 클로피도그렐 단독과 비교하여 효능이 더 크다는 증거가 부족하고 출혈 합병증 위험이 상당히 증가하기 때문입니다. 

그러나 최근 급성 심근경색, 다른 급성관상동맥증후군, 동맥스텐트 삽입이 있었던 선택된 환자는 아스피린과 클로피도그렐로 치료를 합니다. 최근에 증상이 있는 뇌내 큰 동맥 질환이 있었던 환자에서는 우리는 아스피린과 클로피도그렐 병합 치료(90일)와 이후 클로피도그렐 단독, 아스피린 단독, aspirin-extended-release dipyridamole 중의 하나를 제안합니다. 

7. AF이 있는 환자에서 반복적 stroke 예방은 별도로 정리합니다.