포르피린증의 진단적 접근과 급성 간성 포르피린증 (대표 예가 급성 간헐성 포르피린증)

Porphyrias의 진단적 접근

Porphyrias는 많은 다른 일반적인 질환들과 유사한 비특이적 임상 발현을 나타내는 드문 질환입니다. 그 결과 진단과 적절한 치료가 종종 지연됩니다. 생화학 1차 스크리닝 검사가 진단에 민감하고, 추가 2차 검사도 쉽게 포르피린증의 다양한 유형을 구분할 수 있기 때문에 이 부분은 유감입니다. 더구나 효과적인 치료가 가능하지만 진단이 될 때까지 제공되지 않습니다. 세 가지 가장 흔한 포르피린증은 acute intermittent porphyria (AIP), porphyria cutanea tarda (PCT), erythropoietic protoporphyria (EPP)입니다. 이 세 질환의 내원 증상과 진단 검사는 매우 다르며 진단적 접근은 여러 포르피린증들 중 prototypical examples에 초점을 둠으로서 이루어집니다. 이 세 가지 가장 일반적인 유형에 대한 지식으로, 덜 흔한 포르피린증도 진단되고 간과되지 않을 것입니다. 임상의가 이미 환자의 내원 증상의 원인으로 포르피린증을 고려하지 않는 한, 포르피린증에 중점을 둔 지침은 진단을 용이하게 하지 못하는 것 같습니다. 복통과 같은 현재 증상 평가에 대한 일부 지침은 포르피린증 언급을 소홀히 하거나 검사를 언제 어떻게 수행해야 하는 지에 대한 지침을 제공하지 않을 수 있습니다. 따라서, 포르피린증에 대한 특정 검사는 진단 평가의 중요한 부분으로 간주되는 경우가 거의 없으며, 진단 지연이 계속 중요한 문제입니다.

​

Acute hepatic porphyrias (AHP; 대표 예가 AIP)

AIP와 다른 AHP는 일반적 원인에 대한 초기 평가 이후에도 설명되지 않는 복통 (가장 흔한 증상) 또는 기타 neurovisceral symptoms이 있는 환자의 평가에서 고려되어야 합니다. 상대적으로 두드러지지 않는 신체진찰과 복통은 AHP의 가장 흔한 neurovisceral manifestation입니다. 이것은 종종 불면증, 흥분, 환각, 발작, 저나트륨혈증 (종종 SIADH 때문)과 같은 central nervous system에 대한 효과와 결부되어 있습니다. 드물게, 하나 이상의 이러한 징후들이 복통이 없을 때 발생합니다. 말초 신경병증(사지 통증, 마비)이 종종 나타납니다. 이 세 가지 증상들 (복통, 중추신경계 이상, 말초신경병증)은 급성 포르피린증을 시사하는 classic triad로 묘사됩니다. 그러나 아주 비특이적이므로 종종 관련 없어 보이기도 하고 기저 질환을 암시하지 못합니다. 그러므로 AHP에 대한 스크리닝 (소변 porphobilinogen과 porphyrins를 측정) 검사가 특별히 의심이 되지 않은 상황에서도 고려되어야 한다. 복통으로 내원하였으나 검사에서 특별한 것이 없었던 환자가 수 많은 이전 병원 입원력 또는 응급실 방문력이 있는 경우, 특히 신경학적 또는 정신의학적 증상을 동반하는 경우는 중요한 진단적 단서입니다. AIP와 다른 급성 포르피린증에서 발작은 종종 스트레스, 칼로리 제한, 주기적 호르몬 변화와 같은 요인들에 의해 촉진됩니다. 심한 AIP의 경우에 높은 농도의 porphobilin (붉은색인 porphobilinogen (PBG)와 porphyrins의 brownish auto-oxidation product)로 인하여 소변은 붉거나 갈색이 됩니다. 중요한 것은 AHP은 증상 발현 당시에 단순 소변 검사로 PBG (아주 민감도고 높고 특이도도 높음)을 측정함으로서 진단 배제 또는 진단된다는 것입니다. 따라서 소변 PBG는 AHP가 의심될 때 가장 중요한 1차 스크리닝 검사입니다. 소변 porphyrins도 또한 측정되어야 합니다. 가장 흔한 AHP는 AIP이고 AHP의 여러 다른 유형들을 구분하기 위해서 total porphyrins을 측정합니다. Timed urine collection은 필요하지 않으며 spot urine으로도 충분하고 선호됩니다. 24시간 소변을 모으는 것은 불필요한 진단 지연을 초래하고 아주 많이 희석하게 되면 위음성 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 초기 검사가 PBG per liter of urine로 표현된다면 같은 샘플에서 urine creatinine을 측정하여 결과를 per gram of urine creatinine로 보고합니다. 그러나 per liter로 표현되는 매우 높은 값은 진단적으로 의미가 있습니다. PBG는 혈청 또는 혈장에서도 측절될 수 있으며 신기능장애가 있는 환자에서는 필수적이지만, 정상 콩팥기능인 AHP 환자에서 PBG 농도는 소변에서 더 높으므로 소변검사가 더 민감하고 선호됩니다. 만일 결과가 양성 (예, PBG level >10 mg per g creatinine [or >10 mg/L])이면 지체 없이 hemin으로 치료를 시작합니다. 검사 결과가 음성 (예, PBG level <5 mg per g creatinine [or <5 mg/L])이면 다른 질환에 대한 검사가 적절합니다.

​

​

Algorithm for understanding and categorizing porphyrias according to clinical features

※ 포르피린증에 대한 이해를 위해 정리

1. 임상적으로 포르피린증을 세 가지 범주로 분류합니다.

㉮ Acute neurovisceral symptoms

: Pain (abdominal, chest, back), Nausea/vomiting/constipation, Weakness, Psychiatric changes

㉯ Chronic blistering cutaneous

: Chronic changes on sun-exposed skin, Blistering, Scarring, Altered pigmentation

㉰ Acute nonblistering cutaneous

: Pain (sun-exposed skin), Within minutes of exposure, Erythema/swelling immediately after sun exposure, Usually no lasting skin blisters/scarring

​

2. 세 가지 각 범주에는 여러 포로피린증이 있으며 대표적인 포르피린증은 다음과 같습니다.

㉮ Acute intermittent porphyria (AIP) : 성인에서 두 번째로 흔한 포르피린증

㉯ Porphyria cutanea tarda (PCT) : 성인에서 가장 흔한 포르피린증

㉰ Erythropoietic protoporphyria (EPP) : 성인에서 세 번째로 흔한 포르피린증

소아에서 가장 흔한 포르피린증

​

REF. UpToDate 2020.07.20