1) 고콜레스테롤혈증
(1) 에너지
에너지 과다섭취로 인해 체내 잉여 에너지가 많아지면 간세포 내에서 콜레스테롤 합성이 촉진되어 혈청 총 콜레스테롤 수치가 상승한다. 과거 5–10% 체중감소 시 혈청 LDL-콜레스테롤이 15% 정도 감소될 수 있는 것으로 알려져 왔으나, 근래 연구들에서 보고된 체중감량으로 인한 콜레스테롤 감소 효과는 이보다는 적다. 비만 또는 과체중인 성인들을 대상으로 2년 이상 시행된 연구들을 메타분석한 결과 10 kg의 체중감소 시 총콜레스테롤이 8.9 mg/dL (0.23 mmol/L) 저하되는 것으로 나타났다. 따라서 적정 체중을 유지할 수 있도록 에너지 섭취를 조절하여야 한다. 체중의 적정성 평가에 체질량지수(body mass index, BMI)가 많이 이용되는데, 우리나라에서는 체질량지수 25 kg/m2 이상을 비만으로 분류하고 있다. 체질량지수를 정상범위 내로 유지하는 것이 바람직하지만, 체중이 과도한 경우 이를 달성하기가 어렵다. 비만한 사람들의 경우 정상수준으로 체중감량을 하지 못해도 현재체중의 3–5% 이상 감량하면 혈액 내 콜레스테롤과 중성지방 수치가 개선되는 효과를 기대할 수 있다. 일반적으로 평소의 에너지 섭취량보다 500 kcal 정도를 줄인 저열량식은 건강상에 특별한 위해가 없고 따르기에도 무리가 없는 것으로 알려져 있다.
(2) 지방
① 총지방
고지방식은 대체적으로 에너지 함량이 높을 뿐 아니라 포화지방함량이 많아 혈청 총콜레스테롤 및 LDL 콜레스테롤 수치에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있다. 총 에너지 중 지방섭취비율을 낮추었을 때 혈청 총콜레스테롤 및 LDL 콜레스테롤에 미치는 효과는 다양하게 보고되고 있다. 지방제한식과 관련된 연구들은 대부분 체중감량, 포화지방과 트랜스지방 섭취량 감소효과가 복합적으로 나타나는 경우가 많아 총 지방섭취량 감소효과라고 하기는 어려우며, 지나친 지방제한은 상대적으로 탄수화물섭취를 증가시키고, 혈청 중성지방 및 HDL 콜레스테롤 수치에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 지방섭취와 심혈관계질환과 관련된 연구들을 이용하여 메타분석한 결과 지방섭취량을 줄이는 것보다는 지방의 조성을 조절하는 것이 혈청 총콜레스테롤 및 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추는데 더 효과적인 것으로 확인되었다.
2011 ESC/EAS guideline에서는 지방섭취를 총 에너지의 25–35% 정도로 제안하면서, 35%를 초과하지 않도록 권고하였으나, 2016 ESC/EAS guideline에는 지방섭취비율을 개인에 적절하게 폭넓게 적용하도록 하되, 지방섭취가 총 에너지의 35%를 초과하면 포화지방과 에너지섭취가 많아질 수 있으므로 주의하도록 권고하고 있다. 2013 AHA/ACC guideline에는 지방섭취수준에 대한 권고가 포함되어 있지 않다. 2015년 국민건강통계에 따르면 우리나라 사람들의 에너지 섭취량 중 지방비율은 21.8%로, 서구에 비해 낮은 편이지만 개인차가 많으므로 이를 고려하여 총 지방섭취량이 과다해지지 않도록 하여야 한다. 2015 한국인 영양소 섭취기준에서는 성인의 경우 총 지방섭취를 15–30% 정도로 유지할 것을 권고하고 있다.
② 포화지방산
포화지방산은 혈청 LDL 콜레스테롤 수치에 가장 큰 영향을 미치는 식사요인으로서, 여러 연구들에서 총 에너지 섭취량 중 포화지방산의 비율을 낮추면 LDL 콜레스테롤 수치를 저하시킬 수 있는 것으로 보고되었다. 메타분석연구에서 총 에너지 섭취량 중 포화지방산이 차지하는 비율이 1% 증가 시 LDL 콜레스테롤 수치가 0.8–1.6 mg/dL 높아지는 것으로 보고되었다. 총 에너지 섭취량의 1%를 포화지방산에서 단일불포화지방산, 오메가-6계 다가불포화지방산, 탄수화물로 대체 시 LDL 콜레스테롤 수치가 각각 1.6 mg/dL, 2.0 mg/dL, 1.2 mg/dL 감소되는 것으로 나타났다. 포화지방함량이 총 에너지의 7% 이하인 식사가 일반적인 서구 식사에 비해 LDL 콜레스테롤을 9–16% 정도 감소시키는 것으로 보고된 바 있으며, 이러한 연구결과를 근거로 2016 ESC/EAS guideline에서는 포화지방산을 총 에너지 섭취량의 7% 미만으로 제한할 것을 권고하였다.3 2013 AHA/ACC guideline에서는 이보다 낮은 5–6%를 권고하고 있다.
고콜레스테롤혈증의 예방 및 치료를 위해서 포화지방산을 불포화지방산으로 대체하여 포화지방산 섭취량이 총 에너지 섭취량의 7%를 초과하지 않도록 하여야 한다. 포화지방산은 육류의 지방, 가금류의 껍질부위, 버터, 야자유 등에 많이 포함되어 있다. 2015 한국인 영양소 섭취기준에서는 성인의 경우 포화지방산을 총 에너지의 7% 이내로 유지할 것을 권고하고 있다.
③ 트랜스지방산
인공적으로 수소를 첨가하여 부분경화유를 생산하는 과정에서 많이 생성되는 트랜스지방산은 포화지방산과 유사한 수준으로 LDL 콜레스테롤 수치를 상승시킨다. 트랜스지방섭취량이 증가하면 LDL 콜레스테롤/HDL 콜레스테롤 비율이 높아지는 것이 여러 연구를 통해 보고되었는데, 총 에너지 섭취량 중 트랜스지방 비율이 2% 증가하면 증가하면 LDL 콜레스테롤/HDL 콜레스테롤 비율이 0.1 정도 높아지는 것으로 나타났다.
2016 ESC/EAS guideline에서는 가공식품을 통한 트랜스지방산 섭취를 피하여 총 에너지의 1% 이내로 할 것을 권고하고 있다. 2013 AHA/ACC guideline에서는 트랜스지방 섭취를 낮출 것을 권고하였다. 인구집단의 특성에 따라 차이가 있으나 트랜스지방산 섭취량은 평균적으로 총 에너지 섭취량의 0.2–6.5% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다. 국내 트랜스지방산 섭취량에 대한 연구는 많지 않은 상황으로 2006년 식품의약품안전처 보고서에 따르면 우리나라 사람들의 하루 평균 트랜스지방산 섭취량은 0.37 g 정도로 서구에 비하면 높지 않은 수준이었다. 그러나 성인에 비해 유아와 청소년층에서 섭취량이 많았고, 그동안 가공식품이용, 외식 등이 증가했음을 고려할 때 우리나라의 경우도 트랜스지방 섭취에 대해 안심하기는 어려울 것으로 생각된다. 우리나라에서 2007년도부터 영양표시에 트랜스지방산 함량 표기 의무화가 시행되면서, 가공식품의 트랜스지방산 함량이 감소되었으나, 0.2 g 미만인 경우 ‘0ʼ으로 표시할 수 있어, 음식물 섭취양상에 따라 트랜스지방산 섭취량은 생각보다 많을 수 있다. 고콜레스테롤혈증의 예방 및 치료를 위해서는 트랜스지방산 섭취를 피할 것을 권한다. 트랜스지방산은 마가린, 쇼트닝 등의 경화유가 주요 급원이며, 높은 온도로 오랜 시간 처리된 기름에도 많다.
④ 불포화지방산
포화지방산을 단일불포화지방산, 오메가-6계 다가불포화지방산로 대체 시 LDL 콜레스테롤 수치가 감소되는 효과가 있다. 이에 비해 오메가-3계 다가불포화지방산은 혈청 콜레스테롤 농도에 직접적인 영향을 미치지 않는 것으로 보이는데, 하루 2–3 g 이상의 오메가-3계 다가불포화지방산을 섭취 시 혈청 LDL 콜레스테롤 수치에 변화가 없거나 약간 증가하는 것으로 보고되었다. 고중성지방혈증이 심한 환자들에게 오메가-3계 장쇄 다가불포화지방산을 하루 3 g 정도 보충제 형태로 공급 시 LDL 콜레스테롤이 5% 정도 높아졌다는 보고도 있다.
이상지질혈증 치료지침들에서 각각의 불포화지방산의 섭취량에 대한 권고들이 명확하게 제시되고 있지 않은데, 이는 관련근거가 충분하지 않기 때문이다. 2013 AHA/ACC guideline에서는 이와 관련된 내용이 권고사항에 포함되어 있지 않다.5 2016 ESC/EAS guideline에서는 혈액 내 지단백의 지질과산화 위험을 낮추고, HDL 콜레스테롤 저하를 방지하기 위해 오메가-6계 다가불포화지방산을 총 에너지 섭취량의 10% 미만으로 제한할 것을 권고하고 있다.
(3) 콜레스테롤
콜레스테롤 섭취를 줄이면 LDL 콜레스테롤 수치를 낮출 수 있는지에 대한 결론을 내리기에는 아직 근거가 불충분한 상황이다. 사람을 대상으로 한 몇몇 실험연구들에서 콜레스테롤 섭취가 콜레스테롤 흡수와 지질대사에 미치는 영향을 조사했는데, 개인차가 큰 것으로 확인되었다. 한편 상당수의 임상연구들에서 콜레스테롤 섭취가 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤 수치에 영항을 미치지만, 그 정도가 포화지방산과 트랜스지방산에 비해 약한 것으로 보고된 바 있다. 혈청 LDL 콜레스테롤 상승을 예방하기 위한 콜레스테롤 제한의 필요성이 확실하지 않고 오히려 식사의 질을 저하시킬 수 있다는 사유로 2015년 미국인을 위한 식사권고안(Dietary Guideline for American)에서 제외되었다.
2013 AHA/ACC guideline에는 콜레스테롤 섭취제한에 대한 내용이 권고사항에 포함되어 있지 않다. 2011 ESC/EAS guideline에는 1일 콜레스테롤 섭취를 300 mg 미만으로 조절할 것을 기본사항으로 권고하였으나, 2016 ESC/EAS guideline에서는 혈청 콜레스테롤이 높은 경우에만 300 mg 미만으로 제한하도록 제시하였다. 2015 한국인 영양소 섭취기준에는 콜레스테롤을 하루 300 mg 이하로 조절할 것을 권고하고 있다. 이러한 상황을 고려할 때 이상지질혈증의 예방을 위해 일괄적으로 콜레스테롤을 제한할 필요는 없으나 고콜레스테롤혈증인 경우에 콜레스테롤의 과다 섭취를 피하도록 권고하여야 할 것이다.
(4) 탄수화물과 식이섬유
탄수화물 섭취가 LDL 콜레스테롤 수치에 미치는 영향은 중성적인 것으로 알려져 있으며, 콩류, 과일 채소, 전곡류 등에 포함된 식이섬유, 특히 수용성 식이섬유는 콜레스테롤을 직접 낮추는 효과가 있는 것으로 보고되었다. 이러한 식이섬유의 혈청 콜레스테롤 수치의 개선효과는 그 정도가 크지는 않으나, 일관적으로 관찰되고 있다. 따라서 식사 중의 포화지방산을 줄이는 방안의 하나로 식이섬유가 풍부하게 포함된 복합탄수화물식품을 선택하는 방법이 제시되고 있다. 2015 한국인 영양소 섭취기준에서는 성인의 경우 총 탄수화물 섭취를 55–65% 정도로 유지할 것을 권고하고 있고, 2015 당뇨병 진료지침에서는 탄수화물섭취를 50–60% 정도로 조절할 것을 권고하고 있다.
식이섬유 섭취효과에 대한 연구들을 메타분석한 결과 2–10 g의 식이섬유 섭취 시 LDL 콜레스테롤을 2.2 mg/dL 감소되나 중성지방이나 HDL 콜레스테롤 수치에는 변화가 없는 것으로 나타났다. 하루 5–15 g의 수용성 식이섬유가 포함된 식사는 사람들이 실천할만 하면서 LDL 콜레스테롤수치를 개선하는데 효과적인 것으로 생각된다. 따라서 단순당 섭취를 줄이고 수용성 식이섬유가 풍부한 높은 잡곡, 해조류, 채소 등을 섭취할 것을 권장한다. 2016 ESC/EAS guideline에서는 5–15 g의 수용성 식이섬유(총 식이섬유 25–40 g)의 식사가 혈액 내 지질수치 개선에 효과적인 것으로 제안하고 있다. 2013 AHA/ACC guideline에는 식이섬유 섭취와 관련된 내용은 포함되어 있지 않다.5 2015 한국인 영양소 섭취기준에서는 성인남자의 경우 25 g, 성인여자의 경우 20 g을 식이섬유의 충분섭취량으로 제시하고 있다.
2015년 국민영양통계에 따르면 우리나라 성인들의 식이섬유 섭취량은 22.7g, 남자 24.5g, 여자 20.9g 이고, 연령대에 따라 차이를 보이고 있다.9 식이섬유 섭취량은 채소류 섭취량이 가장 높은 50–64세 연령대에서 가장 높았고 30세 미만 젊은 연령대에서는 25g 미만이었다. 하루 식이섬유 섭취량이 25 g 이상 될 수 있도록 식이섬유가 풍부한 통곡류, 채소류, 해조류, 과일류를 충분히 섭취할 것을 권고한다.
(5) 기타
콩단백질의 LDL 콜레스테롤 저하효과에 대한 연구들이 많이 이루어졌다. 여러 연구들에서 콩단백질이 LDL 콜레스테롤을 저하시키는 효과가 있었다고 보고하였으나, 부정적인 결과를 보고한 연구들도 일부 있다. 메타분석 결과 하루 50 g의 콩단백질 섭취 시 LDL 콜레스테롤이 3% 정도 저하됨이 보고된 바 있으며, 다른 메타분석연구에서도 비슷한 수준의 개선효과가 있는 것으로 보고하였다. 2013 AHA/ACC 가이드라인과 2016 ESC/EAS 가이드라인에는 콩단백질 섭취에 관한 권고사항은 포함되어 있지 않다.
식물성스테롤(phytosterol)은 장에서 콜레스테롤이 흡수될 때 경쟁을 하게 되어 혈액 내 콜레스테롤 수치를 개선하는 데 효과적인 것으로 보고되었다. 그러나 이후 식물성스테롤 보충이 긍정적인 효과가 없었다는 연구결과들이 보고되었고, 일부 지용성비타민 흡수를 방해한다는 것이 알려졌다. 2013 AHA/ACC 가이드라인 및 ESC/EAS 가이드라인에는 식물성스테롤 보충에 관한 권고사항은 포함되어 있지 않다.
2) 고중성지방혈증
(1) 에너지
체중감량은 혈청 지질 대사에 영향을 주어 혈청 중성지방을 감소시킨다. 메타분석에서 체중을 1 kg 감소하면 혈청 중성지방이 1.9% 또는 1.5 mg/dL 정도 감소한다고 하였으며, 체중이 5–10% 감소하면 혈청 중성지방이 20% 감소한다는 연구도 있다. American Heart Association에서는 혈청 중성지방의 농도에 따라 체중감량 정도를 제안하고 있다(150–199 mg/dL이면 체중의 5%; 200 mg/dL이면 체중의 5–10%를 감량).
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) 연구에서 에너지 제한식 섭취는 체중감량과 함께 혈청 중성지방도 감소시켰다.35 Preventing Obesity Using Novel Dietary Strategies (POUNDS LOST) 연구에서 2년간 저단백질과 고단백질(15% vs 25%), 저지방과 고지방(20% vs 40%), 저탄수화물과 고탄수화물(35% vs 65%)을 섭취하였을 때 유사한 체중감소와 혈청 중성지방의 감소효과(12–17%)가 나타났다. 그러나 무작위 배정 임상연구의 메타분석에서 저탄수화물 섭취가 저지방 섭취보다(총 에너지의 30% 이하) 혈청 중성지방의 감소가 컸다고 하였다.37 Bonow와 Eckel도 1년 후에 체중감량 효과가 같아도 저탄수화물 섭취가 저지방 섭취보다 혈청 중성지방 감소 효과가 컸다고 하였다. 또한 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 2.8년간 저지방식을 섭취하였을 때 5.5 kg의 체중감소와 22 mg/dL의 혈청 중성지방 감소가 나타났다.
Atkins diet, Zone diet, Weight Watchers diet, very low-fat Ornish diet의 4가지 식사를 12개월간 실시하였을 때 유사한 체중 감소효과를(4.8–7.3 kg) 보였다.40 Atkins diet와 Zone diets를 2개월간 실시한 후 혈청 중성지방도 감소하였으나 12개월 후에는 유의한 차이가 없었다. 또 다른 연구에서는 Atkins, Zone, LEARN (Lifestyle Exercise, Attitudes, Relationships, and Nutrition), Ornish diets를 실시한 후 체중감량 효과는 Atkins diet (4.7 kg), LEARN (2.6 kg), Ornish (2.2 kg), Zone (1.6 kg) 순이었고, 혈청 중성지방 감소효과는 3–23%였다는 보고도 있다.
(2) 지방
① 총지방
지방 섭취와 혈청 중성지방의 관련성을 보고한 19개 연구의 메타분석에서 저지방-고탄수화물 섭취를 고지방 섭취와 비교하였을 때, 지방 섭취가 5% 증가할 때 오히려 혈청 중성지방이 6% 증가한 것으로 확인되었고, 이에 따라 ATP III에서는 지방섭취를 제한하라고 권고하였다. 그러나 이후 발표된 임상연구에서는 지방 섭취 감소와 탄수화물 섭취 증가가 혈청 중성지방을 감소시키지 않은 것으로 보고되었다. Women’s Health Initiative 연구에서 48,835명의 폐경여성을 3년간 추적 관찰한 결과, 저지방이나 고지방 섭취는 혈청 중성지방에 영향을 주지 않았다.43 지방섭취를 조절한 30개의 임상연구를 메타분석한(n=1,213) 결과에서도 중등도의 지방 섭취(총 에너지의 32.5–50% 지방)가 저지방 섭취(총 에너지의 18–30% 지방)보다 혈청 중성지방을 9.4 mg/dL (6.1–12.2 mg/dL, P<0.00001) 감소시켰다.44 제2형 당뇨병 환자만 추가 분석한 결과에서도 중등도의 지방 섭취가 저지방 섭취보다 혈청 중성지방을 24.8 mg/dL 정도 감소시켜 더 큰 효과를 보였다.44 따라서 지방섭취를 지나치게 제한하면 오히려 혈청 중성지방이 상승할 수 있으므로 총 지방섭취량을 적정수준으로 유지하도록 하여야 한다. American Heart Association (AHA)에서는 혈청 중성지방의 농도에 따라 지방섭취량을 제안하고 있다(150–199 mg/dL이면 총 에너지 섭취의 25–35%; 200 mg/dL이면 총 에너지의 30–35%). 그러나 국민건강영양조사에서 한국인의 지방섭취량은 총 에너지의 20% 정도이며, 2015 한국인 영양소섭취기준에서 15–30%의 지방섭취를 권고하고 있으므로, 이 수준으로 지방섭취를 권고하는 것이 적절할 것으로 생각된다.
탄수화물을 지방으로 대체한 60개의 임상연구를 메타분석한 결과도 동일한 에너지를 섭취하는 조건에서 1%의 탄수화물을 포화지방산, 단일불포화지방산, 다가불포화지방산으로 대체하였을 때 혈청 중성지방이 각각 1.9 mg/dL, 1.7 mg/dL, 2.3 mg/dL 감소하여, 결과적으로 1–2% 혈청 중성지방 감소효과가 있었다(P<0.001).12 2013 AHA/ACC 지침에서 Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet에서 총 에너지섭취량 중 탄수화물 10%를 불포화지방산(8% 단일불포화지방산과 2% 다가불포화지방산)으로 대체하면 혈청 중성지방이 10 mg/dL 감소할 수 있다고 제시하였다. American Heart Association에서는 혈청 중성지방의 농도에 따라 탄수화물 섭취량을 제안하고 있다(150–199 mg/dL이면 총 에너지 섭취의 50–60%; 200–499 mg/dL이면 총 에너지의 50–60%; 500 mg/dL이면 총 에너지의 45–50%).
OmniHeart 연구에서도 164명의 고혈압 전단계 또는 1단계 고혈압 환자에게 포화지방산 대신 탄수화물(총 에너지의 58%), 단백질(총 에너지의 25%; 식물성 단백질 50%), 불포화지방산(총 에너지의 37%; 21% MUFA; 10% PUFA)으로 대체하는 3가지 식사를 6주씩 섭취하는 교차연구를 실시하였다. 세 가지 식사 모두 6%의 포화지방산과 하루 30 g 이상의 식이섬유를 함유하였다. 단백질과 불포화지방산으로 대체하였을 때 혈청 중성지방이 각각 9.3 mg/dL과 16.4 mg/dL 감소하였으나, 탄수화물로 대체하였을 때는 혈청 중성지방이 감소하지 않았다.45 지중해식, 저탄수화물, 저지방 섭취를 비교하였을 때도 6개월 후에는 저탄수화물 섭취가 혈청 중성지방을 22% 감소시켰으나 12개월 후에는 차이가 없었다.
탄수화물의 과다섭취가 혈청 중성지방을 상승시킨다는 연구가 많으나, DASH, OmniHeart, Women’s Health Initiative 연구에서는 탄수화물 섭취와 혈청 중성지방은 관련이 없다고 하였다.34 이러한 연구의 불일치는 식이섬유나 단백질 섭취에 의한 차이로 추정된다. 2013 AHA/ACC 지침에서 DASH 식사에서 총 에너지 섭취량 중 탄수화물 10%를 단백질로 대체하면 혈청 중성지방이 16 mg/dL 감소할 수 있다고 제시하였다. American Heart Association에서는 혈청 중성지방의 농도에 따라 단백질 섭취량을 제안하고 있다(150-199 mg/dL이면 총 에너지의 15%; 200-499 mg/dL이면 총 에너지의 15–20%; 500 mg/dL이면 총 에너지의 20%).
DASH 식사는 과일과 채소(하루 8–10회), 저지방유제품(하루 2–3회), 전곡류, 콩류, 생선, 가금류를 섭취하고, 단순당과 지방섭취를 제한하는 것으로 30 g의 식이섬유, 총 에너지의 27%의 지방, 7% 미만의 포화지방산, 150 mg의 콜레스테롤, 18%의 단백질을 함유하고 있다. 그러나 이러한 저지방 섭취가 혈청 중성지방에 유의한 감소효과는 없었다.47,48 DASH와 OmniHeart 연구에는 30 g 정도의 식이섬유를 포함하고 있고, DASH, OmniHeart, Women’s Health Initiative 연구에서 단백질 섭취량은 총 에너지의 15% 이상이었다.34 세 연구 모두에서 과일과 채소, 전곡류의 섭취가 높았고 포화지방은 총 에너지의 30–35%, 식물성단백질 섭취는 총 에너지의 17–25%로 이러한 식사패턴은 탄수화물 섭취가 높더라도 혈청 중성지방을 낮출 수 있음을 보여주었다.
② 포화지방산
2013 AHA/ACC 지침에서 총 에너지의 1% 포화지방산을 다가불포화지방산으로 대체하면 혈청 중성지방 농도가 2.3 mg/dL 감소하므로 포화지방산을 총 에너지의 7% 이하로 제한하도록 권고하고 있다.5 포화지방산 섭취가 혈청 중성지방에 미치는 영향에 대한 직접적인 근거는 부족하나 혈청 콜레스테롤에 영향이 크며 심혈관질환의 위험을 높이므로 포화지방산의 함량이 높은 고지방 식품, 육류 등의 섭취는 줄이도록 한다. American Heart Association에서는 혈청 중성지방의 농도에 따라 포화지방산 섭취량을 제안하고 있다(150–199 mg/dL이면 총 에너지 섭취의 <7%; 200 mg/dL이면 총 에너지의 <5%).34 단일불포화지방산과 다가불포화지방산의 섭취는 혈청 중성지방의 농도와 관계없이 총 에너지의 10–20%를 권장하고 있다.
중성지방은 높고 HDL-콜레스테롤은 낮은 환자에게 고탄수화물식(총 에너지의 54%; 8% 포화지방), 고단일불포화지방산식(총 에너지의 37% 지방; 22% MUFA, 8% SFA), 전통미국식(총 에너지의 37% 지방; 16% SFA)을 섭취시켰을 때, 단일불포화지방산을 섭취했을 때보다 탄수화물이나 전통미국식을 섭취했을 때 혈청 중성지방이 7.4%, 12% (P<0.01) 높았다.
트랜스지방산의 함량이 30–50% 정도인 제과제빵용 쇼트닝이나 마가린(stick margarine)을 단일불포화지방산이나 다가불포화지방산으로 1% 대체하면 혈청 중성지방이 1% 정도 감소한다. 트랜스지방산의 급원인 가공식품의 섭취를 제한하여 트랜스지방산의 섭취를 금지할 것을 권장한다.
③ 오메가-3 지방산
American Heart Association에서는 혈청 중성지방의 농도에 따라 오메가-3 지방산의 섭취량을 제안하고 있다(150–199 mg/dL이면 0.5-1 g; 200−499 mg/dL이면 1–2 g; 500 mg/dL이면 >2 g).34 Food and Drug Administration (FDA)에서도 혈청 중성지방이 496 mg/dL 이상인 경우 오메가-3 지방산의 처방을 허용하고 있다. 임상연구결과 하루 4 g 정도의 eicosapentaenoic acid (EPA)와 docosahexaenoic acid (DHA)를 섭취하면 혈청 중성지방이 25–30% 감소하고,52 EPA/DHA 섭취를 1 g씩 증가시킬 때 혈청 중성지방이 5–10%씩 감소한다고 하였다. 오메가-3 지방산의 혈청 중성지방 감소 효과는 혈청 중성지방이 높은 사람에서 더 크게 나타나며, 오메가-3 지방산은 sterol regulatory element-binding protein-1 (SREBP-1)의 발현을 감소시켜 VLDL의 합성을 감소시키고 LPL의 활성을 증가시켜 VLDL의 분해도 촉진한다. 그러나 최근의 일본인 고콜레스테롤혈증 환자를 대상으로 한 연구에서 1.8 mg/d의 EPA 섭취는 심혈관질환 개선에 효과적이었으나 혈청 중성지방에는 유의한 효과가 없었다.
알파-리놀레익산은 EPA/DHA 외에 식물성 오메가-3 지방산으로 카눌라유, 아마인유, 들기름, 콩기름, 호두 등에 함유되어 있다. 알파-리놀레익산은 일부가 EPA/DHA로 전환되나 알파-리놀레익산이 혈청 중성지방을 낮추는지에 대한 연구가 필요하다.
(3) 탄수화물
① 식이섬유
수용성 식이섬유의 섭취가 혈청 중성지방을 낮춘다는 연구가 많다. 식이섬유 섭취와 중성지방 관련성은 주로 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 연구되었다. 제2형 당뇨병 환자(남자 248명과 여자 304명)에서 식이섬유, 불용성 식이섬유, 수용성 식이섬유 섭취는 혈청 중성지방과 모두 음의 상관관계를 보였다.64 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구의 메타분석에서 고식이섬유식(>20 g/1,000 kcal)은 저식이섬유식(<10 g/1,000 kcal)보다 혈청 중성지방을 8% 감소시켰다. 고탄수화물/고식이섬유식과 중등도 탄수화물/저식이섬유식을 비교한 9개 연구(n=119)에서도 제2형 당뇨병 환자의 고식이섬유식 섭취가 혈청 중성지방을 13% 감소시키는 것으로 나타났다.
② 단순당
NHANES 1999–2006에 의하면 총 에너지의 <10% 단순당을 섭취하는 성인(n=6,113)에서 혈청 중성지방이 가장 낮았으며, 단순당 섭취가 높을수록 혈청 중성지방이 높았다.66 American Heart Association에서도 혈청 중성지방에 따라 단순당 섭취량을 제안하고 있다(150–199 mg/dL이면 총 에너지 섭취의 <10%; 200–499 mg/dL이면 5-10%; 500 mg/dL이면 <5%).34 2015 한국인 영양소 섭취기준에서는 총 당류 섭취를 총 에너지의 10–20% 이하로 제한할 것을 권고하고 있다.
③ 당지수/당부하(Glycemic index/Glycemic load)
당지수(glycemic index, GI)는 기준식품(주로 포도당)과 비교하여 특정식품 섭취가 혈당에 미치는 영향을 비율로 표시한 것이고, 당부하(glycemic load, GL)는 식품의 당지수에 탄수화물 섭취량을(g) 보정한 값으로 채소, 과일, 콩류는 일반적으로 당부하가 낮다. 당지수나 당부하가 심혈관질환 위험요인인지에 대해서는 논란이 있으나, Nurses’ Health Study와 Women’s Health Study에 의하면 당지수/당부하는 공복 혈청 중성지방 농도와 양의 상관관계가 있었다. 일본여성을 대상으로 한 코호트 연구에서도 당지수/당부하와 혈청 중성지방 농도가 양의 상관관계를 보였으나, 흑인과 라틴계 인종, 노인에서는 당지수/당부하와 혈청 중성지방 농도간에 상관관계가 나타나지 않았다.
Insulin Resistance Atherosclerosis Study에서는 혈청 중성지방과 당부하 사이에만 양의 상관관계가 있었으나, Whitehall II Study에서는 당지수와만 양의 상관관계를 보였다.76 Cochrane review에 의하면 1982년에서 2003년 사이에 발표된 15개의 무작위 배정 임상연구에서 당지수가 혈청 중성지방에 영향을 주지 않았다고 보고하였으나 일부 연구에서 당지수가 낮은 식사가 혈청 중성지방을 낮추었다고 보고하였다. 메타분석에서 저당지수식은 고당지수식에 비해 혈청 중성지방을 6% 감소시켰다는 보고가 있으나,65 제2형 당뇨병 환자 162명의 대상으로 고당지수식과 저당지수식을 주었을 때 혈청 중성지방에 유의한 차이가 나지 않았다.79 따라서, 제2형 당뇨병 환자에서 당지수/당부하와 혈청 중성지방의 관련성은 확실치 않다.
④ 과당
과당과 포도당을 함유하고 있는 설탕은 체내 과당 섭취의 주요 급원식품 중의 하나다. 포도당과 비교해서 과당의 섭취는 식후 혈청 중성지방을 더 높인다. 60개 연구를 메타분석한 결과 하루 100 g 이상의 과당 섭취는 혈청 중성지방에 영향을 주지 않으나, 100 g 이상 섭취하면 농도의존적으로 혈청 중성지방 농도를 높였으며, 50 g 이상 섭취하면 식후 혈청 중성지방도 농도의존적으로 상승시켰다.82 그러나 이러한 결과는 혈청 중성지방이 150 mg/dL 이상 성인에게만 해당된다.
이론적으로 과당과 포도당 섭취는 인슐린 분비를 촉진하고 인슐린은 SREBP-1c를 활성화시킴으로써 지방산과 중성지방의 합성을 촉진시키나, 다가불포화지방산 섭취는 SREBP-1c 활성 억제로 중성지방 합성을 억제할 수 있다.
American Heart Association에서는 혈청 중성지방에 따라 과당 섭취량을 제한하고 있다(150–199 mg/dL이면 <100 g; 200–499 mg/dL이면 50–100 g; 500 mg/dL이면 <50 g).
(4) 알코올
일부 연구에서 알코올 섭취와 혈청 중성지방은 관련이 없다고 하였으나, 여성을 대상으로 한 연구에서 하루 0.6 oz의 알코올 섭취는 혈청 중성지방을 낮춘다고 한다. 그러나 과도한 알코올 섭취(1,2잔; 10–30 g)는 혈청 중성지방을 높이며, 비음주자에게 하루 1 oz의 알코올 섭취는 혈청 중성지방을 5–10% 증가시켰다.90 또한 알코올을 남용하는 사람에서 고중성지방혈증이 많이 나타나는데 알코올중독으로 입원하는 5명 중 1명의 혈청 중성지방이 250 mg/dL 이상이었다.91 알코올 섭취에 의한 고중성지방혈증은 지단백질분해효소(lipoprotein lipase)의 활성 감소에 의한 카일로미크론의 분해 억제와 관련이 있다.92-94 따라서 혈청 중성지방이 높은 사람은 췌장염 예방을 위해 포화지방 섭취 감소와 함께 금주가 권장된다.
3) 저HDL 콜레스테롤혈증
(1) 식사의 종류
2013 AHA/ACC 가이드라인 보고에 따르면 총콜레스테롤 260 mg/dL 미만, LDL 콜레스테롤 160 mg/dL 미만인 미국 성인에게 체중은 그대로 유지하면서 DASH 식사를 하였을 때, 전형적인 1990년대 미국식 식사를 한 경우와 비교하여 LDL 콜레스테롤은 11 mg/dL, HDL 콜레스테롤은 4 mg/dL 감소하였고, 중성지방은 큰 변화가 없었다. 반면, 중년 및 노년층을 대상으로 지중해 식사요법(Mediterranean diet)을 권장하였을 때, 식사조언을 하지 않은 경우와 비교하여 혈장 LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 및 중성지방 개선에 미치는 효과는 연구마다 차이가 있고 일관성이 없었다. 또한, 2001년부터 2007년에 핀란드에서 실시된 대규모 횡단적 관찰연구 3건을 대상으로 발틱해 식사요법(Baltic Sea diet, Nordic diet)과 심혈관질환 위험과의 상관관계를 분석한 결과, 발틱해 식사 점수가 높은 집단에서 오히려 HDL 콜레스테롤이 낮을 위험이 높은 것으로 보고되었다. 따라서 DASH 식사요법, 지중해 식사요법, 발틱해 식사요법 등, 특정 식사요법의 HDL 콜레스테롤 개선효과에 대한 명확한 증명 결과는 없으며, 이에 대한 권고안도 제시되지 않고 있다.
(2) 지방
① 불포화지방산
탄수화물로 섭취하는 에너지의 10%를 불포화지방산으로 대체(단일불포화지방 8%, 다가불포화지방 2%)한 DASH 식사요법은 일반 DASH 식사요법을 한 경우와 비교 시 LDL 콜레스테롤은 비슷한 정도로 감소하였고, HDL 콜레스테롤은 1 mg/dL 증가하였으며, 중성지방은 16 mg/dL 감소하였다. 또한 성인을 대상으로 탄수화물로부터 섭취하는 에너지의 1%를 단일불포화지방산으로 대체 시 LDL 콜레스테롤은 0.3 mg/dL 감소, HDL 콜레스테롤은 0.3 mg/dL 증가, 중성지방은 1.7 mg/dL 감소하였다. 또한 다가불포화지방산으로 대체 시 LDL 콜레스테롤은 0.7 mg/dL 감소, HDL 콜레스테롤은 0.2 mg/dL 증가, 중성지방은 2.3 mg/dL 감소하였다. 이를 근거로 2013 AHA/ACC 가이드라인에서는 탄수화물로 섭취하는 에너지의 10% 또는 1%를 불포화지방산으로 대체 시 HDL 콜레스테롤이 각각 1 mg/dL, 0.2–0.3 mg/dL 정도 증가하는 것으로 제안하고 있다. 2013 AHA/ACC 가이드라인에서는 저HDL 콜레스테롤혈증에 대한 특별한 식사권고는 하지 않았으나, 섭취 에너지의 일부를 불포화지방산으로 대체 시 HDL 콜레스테롤 개선효과를 가져올 것으로 전망하였다.
② 포화지방산
성인을 대상으로 포화지방으로부터 섭취하는 에너지의 1%를 탄수화물, 단일불포화지방산, 또는 다가불포화지방산으로 대체 시, LDL 콜레스테롤은 약 1.2, 1.3, 1.8 mg/dL씩 감소하였고, HDL 콜레스테롤은 약 0.4, 1.2, 0.2 mg/dL씩 감소하였다. 즉, 포화지방산에 해당하는 섭취에너지의 1% 정도를 탄수화물, 단일불포화지방산 또는 다가불포화지방산으로 대체 시 LDL 콜레스테롤 개선의 효과는 보였으나, HDL 콜레스테롤 개선효과는 뚜렷하게 보고되지 않았다.
③ 트랜스지방산
성인을 대상으로 트랜스지방산으로부터 섭취하는 에너지의 1%를 포화지방산, 단일불포화지방산 또는 다불포화지방산으로 대체 시, HDL 콜레스테롤은 각각 0.5, 0.4, 0.5 mg/dL씩 증가하였고, 중성지방은 1.2, 1.3 mg/dL씩 감소하였다. 반면, 트랜스지방산으로부터 섭취하는 에너지의 1%를 탄수화물로 대체 시, LDL 콜레스테롤은 1.5 mg/dL 감소하였으나, HDL 콜레스테롤과 중성지방에는 효과가 없었다. 2013 AHA/ACC 가이드라인에서는 이에 대한 특별한 섭취권고사항은 없으나, 근거수준(strength of evidence: moderate)에 따르면 트랜스지방산으로부터 섭취하는 에너지의 일부를 불포화지방산으로 대체 시 HDL 콜레스테롤 개선효과를 가져올 것으로 전망한다.
(3) 단백질
LDL 콜레스테롤 130 mg/dL, HDL 콜레스테롤 50 mg/dL, 중성지방 100 mg/dL인 성인에게 DASH diet 중 탄수화물로 섭취하는 에너지의 10%를 단백질로 대체하였을 때, 일반 DASH 식사를 했을 때에 비해 LDL 콜레스테롤은 3 mg/dL, HDL 콜레스테롤은 1 mg/dL, 중성지방은 16 mg/dL가 더 감소하였다. 따라서 다량영양소 중 탄수화물로 섭취하는 에너지의 일부를 단백질로 대체하는 것은 LDL 콜레스테롤 감소에 효과를 보이나, HDL 콜레스테롤 개선에는 효과가 없는 것으로 보인다.
4) 식사패턴
최근 국제적으로 심혈관계 질환의 식사지침은 단일 영양소가 아닌 전체적인 식사의 질을 강조하는 식사패턴 형태로 제시되고 있다. 이는 그동안 심혈관계 질환에서 가장 중요시되었던 지방 섭취가 양보다는 질이 더 중요하다는 근거들에 의한 것이다.
Sacks와 Katan97은 지방비율에 따른 혈청 지질 지표 변화를 살펴본 개입연구들을 검토한 결과, 전형적인 서구식 패턴과 지중해식 패턴이 지방 섭취 비율이 38%로 유사했음에도 불구하고, 지중해식 패턴을 할 경우 혈청 LDL 콜레스테롤 수치는 13%는 감소, HDL 콜레스테롤은 7% 증가하는 개선의 효과가 있다고 보고하였다.
지중해식 식사는 지중해 인근 지역 국가들에서 발견되는 전통적인 식사 형태로, 주요한 식품 구성은 통곡류, 콩류, 견과류, 과일, 채소, 올리브유이다. 가장 큰 특징은 지방 섭취 비율이 높음에도 불구하고, 단일불포화지방산 섭취가 포화지방산 섭취의 2배 이상이라는 점이며, 대부분 단일불포화지방산 섭취는 올리브유에서부터 온다는 것이다. 이러한 지중해식 식사 패턴은 정해진 형태가 있지는 않지만, 주요한 식품 구성을 지킬 경우, 많은 역학 연구들에서 심혈관계 질환의 위험도를 감소시킨다는 비교적 일치된 결과들을 보고하고 있어, 이러한 식사구성을 한다면 총지방 섭취비율을 크게 제한할 필요가 없다는 일련의 흐름을 도출하였다.
미국은 심혈관계 질환의 위험도를 낮추기 위한 균형잡힌 식사패턴인 DASH 패턴을 고안하였다. DASH 식사패턴은 주요 식품군과 섭취분량으로 제시되고, 1일 에너지 2,100 kcal 기준으로 보면 과일 5.2 serving, 채소 4.4 serving, 곡류 7.5 serving, 저지방 유제품류 0.7 serving, 콩류 및 견과류 0.7 serving 로 구성된다. 이러한 식품구성은 과일과 채소만 풍부한 식사패턴에 비해서도 혈압 강하 효과가 뛰어난 것으로 보고되었으며,47 혈청 총콜레스테롤, LDL 및 HDL 콜레스테롤 수준도 개선하는 것으로 보고되었다.
이러한 내용들을 근거로 2013 AHA/ACC 가이드라인에서는 LDL 콜레스테롤과 혈압 강하를 위해 채소, 과일, 통곡, 저지방 유제품, 기름류, 생선, 콩류, 견과류가 풍부한 식사패턴을 개인의 적절한 열량과 기호에 맞추어 구성할 것을 식사지침으로 제시하고 있으며, 2016 ESC/EAS 가이드라인도 전체적인 혈청 지질 수준을 개선하기 위해 주요 식품군(곡류, 채소, 콩류, 과일, 육류 및 생선, 유제품, 식용유 등)의 권장 식품과 주의 식품들을 제시하며, 각 개인이 본인의 기호에 맞추어 건강한 식사패턴을 만들어 가도록 하고 있다.
이에 우리나라 식생활에 맞는 주요 식품군의 권장식품과 주의식품을 정리하면 표 3-1과 같다.
5) 우리나라 식사패턴의 특징
우리나라 식생활은 쌀밥을 주식으로 하며 다양한 부재료를 이용한 부식의 형태로 구성된다. 이러한 쌀밥 위주의 식사로 인하여 서구와 매우 다른 3대 영양소 비율을 가지게 된다. 우리나라 성인의 경우 탄수화물: 단백질: 지방 비율은 66%: 15%: 19%인 반면, 미국 성인은 50%: 16%: 33% 로 탄수화물과 지방의 비율이 매우 다르다.
우리나라 사람들은 전형적으로 고탄수화물 식사를 하고 있다. 한국인 영양섭취기준에서 탄수화물은 에너지의 적정비율로 권고량을 제시하고 있는데 총 에너지의 55–65%이다. 그러나 국민건강영양조사 자료(2015)를 이용해 평가해보면, 적정 비율을 맞추고 있는 사람은 전체 25.9%밖에 되지 않고, 65%를 초과해서 섭취하는 사람은 59.3%에 이른다. 탄수화물 섭취가 높다는 것은 지방 섭취가 상대적으로 적다는 것을 의미하는데, 실제로 에너지와 지방 과잉 섭취자(에너지 필요추정량의 125%, 지방 30%)를 평가해보면 전체 집단의 5.0%밖에 되지 않는다.
그러한 지나치게 높은 탄수화물 섭취를 줄이는 측면에서 최근 저탄수화물 식사가 관심을 받고 있다. 지금까지 연구 결과에 의하면 저탄수화물 식사가 초기의 체중 감량이 조금 빠르긴 하지만, 2년 이상의 장기간 연구에서 저탄수화물 식사와 저지방 식사의 체중 감량 효과는 유사한 것으로 보고 되었다.
그에 반해 체중감량 이외에 혈청 지질 지표에 대한 연구들을 살펴보면, 1966년부터 2011년까지 실시한 23개 무작위 개입연구들을 분석한 결과, 저탄수화물 식사 그룹(탄수화물 섭취 비율 45% 미만)은 HDL 콜레스테롤과 중성지질 수준 개선에 효과적인 반면, 저지방 식사 그룹(지방 섭취 비율 30% 미만)은 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤 개선에 더 효과적이었다.
이러한 경향은 우리나라 성인에서도 유사하게 발견된다. 2008–2012년 국민건강영양조사 자료를 이용하여 분석한 결과를 살펴보면, 고탄수화물 섭취는 고중성지방혈증과 저HDL 콜레스테롤혈증의 위험도 증가와 관련이 있는 반면, 총콜레스테롤 상승의 위험도는 감소하는 것으로 나타났으며, 고지방 섭취는 그 반대의 결과가 나타났다. 따라서, 저탄수화물 식사와 저지방 식사는 각각의 혈청 지질에 미치는 영향이 다르므로 개개인의 혈청 지질 지표를 포함한 대사지표에 따라 그에 맞는 식사를 권장하는 것이 바람직하다.
최근 이러한 연구 근거에 대한 이해 없이 고지방 식사에 대한 관심이 뜨거운데, 무조건적인 고지방 식사는 매우 위험하다. 시중에 유행하고 있는 삼겹살과 코코넛오일 등으로만 하루 식사를 구성할 경우 포화지방산 섭취비율이 매우 높아져 혈청 LDL 콜레스테롤 수준을 높여 심혈관 질환의 위험도를 크게 높인다. 미국 2013 AHA/ACC 가이드라인에서도 총지방 섭취는 제한하지 않지만, 포화지방산 섭취는 전체 하루 에너지의 7% 이내로 할 것을 권고하고 있다. 그러므로, 고지방 식사로 인한 초기 체중 감소에 현혹되기 보다는 장기적인 관점에서 각 개인의 건강 지표에 맞는 적절한 식사 구성이 필요하고, 이러한 식사구성은 전체적인 식사패턴으로 관리하는 것이 바람직하다.
우리나라 사람들을 대상으로 한 개입연구나 코호트 연구가 거의 없는 실정이어서 앞으로 많은 연구가 필요한데, 지금까지 이루어진 단면 연구 결과들을 살펴보면 다음과 같다. 한국유전체역학 자료를 이용하여 우리나라 주식인 쌀 섭취를 4가지 식사패턴으로 추출(흰밥만, 밥과 콩, 밥과 잡곡, 혼합)한 연구에서는, 여성의 경우 흰밥 패턴에 비해 밥과 콩 패턴에서 복부비만과 혈당이상 위험도가 낮았고(21%, 9%), 특히 폐경 후 여성의 경우 잡곡 패턴에서 대사증후군 위험도가 15% 낮았다. 국민건강영양조사 자료를 이용하여 20세 이상 성인을 대상으로 균형식, 쌀중심 식사패턴을 추출한 연구에서는 쌀중심 패턴에서 저HDL 콜레스테롤혈증 위험도가 남자 43%, 여자 29% 증가하였다.105 서울시 대사증후군 사업 자료를 이용하여 전통식, 알코올 및 육류, 당류 및 패스트푸드, 과일 및 유제품의 4개 식사패턴을 추출한 연구에서는, 과일 및 유제품 패턴에서 대사증후군 위험도가 54% 감소하였다.
결론적으로, 우리나라 성인은 밥을 주식으로 하는 고유한 식생활 특성으로 서구와 다르게 지방 섭취비율은 높지 않으나 탄수화물 섭취 비율이 높은 전형적인 고탄수화물 저지방 식사 형태를 갖게 되었고, 이로 인해 우리나라 성인에게는 심혈관계 질환 예방 및 관리를 위해서는 지방 섭취뿐 아니라 탄수화물 섭취의 양과 질도 중요하며 우리나라 사람들에게 적절한 식사패턴을 권고하는 것이 필요하다.
그러므로 우리나라 사람들에게 권장하는 이상지질혈증에 바람직한 식사패턴은 쌀밥을 주식으로 하여도 잡곡, 현미, 통밀 등의 통곡식품의 섭취 비중을 높이거나, 전체적인 탄수화물 섭취 비율이 높지 않도록 주의해야 한다. 부식으로는 다양한 식품을 선택하는 것이 중요한데, 생선, 콩류, 생채소류가 풍부하도록 구성하도록 한다. 또한 생과일과 흰 우유 섭취는 권장되지만, 가능한 단 음료나 디저트는 자제하는 것이 필요하다. 이를 토대로 하였을 때 하루 식사권고안은 표 3-2와 그림 3-1과 같이 제시해볼 수 있다.
이상지질혈증은 심뇌혈관질환자들에게서 고혈압 및 당뇨병과 함께 중요한 위험요인 중 하나이다. 이상지질혈증환자에서 운동은 일반적으로 중성지방을 낮추고 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤을 낮추며 HDL 콜레스테롤을 높이는 효과가 있음이 이미 보고된 바 있다. 그러나 운동이 콜레스테롤에 긍정적인 면도 있지만 변화가 없었다는 연구들도 다소 있어 이에 대한 논란이 아직도 진행되고 있다. 이는 대상자의 성별, 나이, 인종 및 지질 농도뿐만 아니라 운동의 종류, 양, 세기, 기간, 횟수 그리고 운동과 함께 생활습관의 변화 여부와 체중의 변화에 따라 다양한 결과를 나타내기 때문이다. 또한 운동의 지질에 대한 영향이 크지 않기 때문이다.
운동에는 유산소 운동, 저항성 운동, 유연성 운동이 있다. 유산소 운동은 운동 중 신체의 산소 소비량을 증대시키는 운동으로, 30분 이상 지속이 가능한 속보, 조깅, 수영, 자전거 타기와 같은 운동이 이에 속하며 심폐지구력을 좋게 해주는 운동이다. 저항성 운동은 근력을 이용하여 무게나 저항력에 대항하는 운동으로, 체중을 저항으로 이용하기도 하고, 탄성력이 있는 도구나 중량을 선택할 수 있는 운동기구를 이용하여, 근력을 키우고 근육량을 증가시킬 수 있다. 유연성 운동은 스트레칭 등을 통해, 주요 근육군의 운동반경을 넓히고, 자세 안정성과 균형감을 향상시킨다.
일반적으로 유산소 운동은 중성지방을 감소시키며, HDL 콜레스테롤은 증가시키는 경향이 있고, LDL 콜레스테롤은 거의 변화가 미미하다. 비록 그 효과가 뚜렷하지 않지만 운동요법이 심혈관계질환을 예방한다는 것에 대해서는 논란이 없고, 지질대사이상의 조절이 추구하는 목표가 심혈관계질환의 예방이므로 지질대사이상 환자에서 운동요법은 역시 중요하다.
저항성 운동의 지질에 대한 효과는 논란이 있다.5,6 이전 20여 개의 연구 결과에서 다양한 결과를 보였으며, 메타분석한 연구에서도 통계 방법에 따라 다른 결과를 보임으로써 저항성 운동이 지질에 의미 있는 효과를 보인다는 증거는 부족하다. 하지만 인슐린 저항성을 개선시키고, 근육량을 늘리고 근력을 강하게 함으로써 활동량을 늘릴 수 있고, 노인에서 일상생활의 수행 능력이 개선될 수 있으므로 유용할 수 있다.
1) 중성지방과 운동
많은 연구들에서 운동을 통해 중성지방이 감소한다는 긍정적인 연구가 많다. 단면적 연구에서 활동량이 많거나 운동을 하는 경우에 중성 지방이 낮았다.7,8 추적 연구에서는 단면적 연구에 비해 그 효과가 작았으며 일부 대상에서만 차이를 보였다. 임상 연구에서는 연구마다 약간 다른 결과를 보였으나 메타분석에서 중성지방이 감소함이 관찰되었다. 운동은 여러 지질 중 중성지방을 감소시키는 효과가 가장 뚜렷하다. 중성지방은 연료의 원천으로 사용되며 1회 운동만으로도 매우 낮아지기도 한다.
2) LDL 콜레스테롤과 운동
LDL 콜레스테롤은 심혈관질환의 매우 중요한 위험인자이다. 단면적 연구에서는 운동과 LDL 콜레스테롤 사이에 연관이 있었으나 추적 연구에서는 인종 및 성별에 따라 차이를 보였다. 임상 연구에서는 연구마다 약간 다른 결과를 보였으며, 메타분석에서도 LDL 콜레스테롤에 변화가 없었다.2 비록 LDL 콜레스테롤의 양적인 차이는 없으나 분획의 변화가 있다는 주장이 있다. Kraus 등은 8개월간 VO2max 65–80%의 고운동량-고강도 운동(주당 32 km 조깅) 시의 혈중지질 변화를 저운동량-중간강도, 저운동량-고강도 운동 때와 비교하였다. 그 결과 LDL 콜레스테롤과 HDL 콜레스테롤의 변화는 크지 않았지만 크기가 작고 밀도가 높은 LDL 콜레스테롤의 농도가 감소하였다. 운동을 통한 LDL 콜레스테롤의 변화는 유의한 감소를 기대하기 어려운 것이 현실이다.
3) HDL 콜레스테롤과 운동
단면적 연구에서 활동량이 많거나 운동을 하는 경우에 HDL 콜레스테롤이 높았다.7,8 추적 연구에서는 관련성이 낮았으며, 일부 대상에서만 차이를 보였다. 임상 연구에서는 연구마다 다른 결과를 보였으며 메타분석에서도 연관이 있다는 결과와12 없다는 결과가 상존하고 있다.
4) 심혈관계질환과 운동
규칙적인 운동이 심혈관계질환의 위험을 감소시키는 것을 보여준 많은 연구결과가 있었고, 운동은 심혈관계질환의 1차 예방 및 2차 예방에 중요한 비약물적 치료 지침이 되고 있다. 운동은 지질개선뿐 아니라, 혈압 안정, 인슐린 감수성 개선, 염증 지표 개선, 체지방 감소, 심폐능력 강화, 심근기능 개선, 심근의 허혈성 전처치(ischemic pre-conditioning), 혈관 내피세포 기능 개선, 심근 관류 개선, 항혈전효과 등을 보여, 심혈관계질환 위험을 감소시키며, 심혈관계질환 사망률 및 전체 사망률을 감소시키는 것으로 보고되었다.
5) 이상지질혈증과 운동처방
이상지질혈증의 조절을 위한 특별한 운동처방은 없으며, 일반적으로 심혈관계질환을 예방하기 위한 방법과 같다. 일반적으로 중등도 강도로 주 5회 30분 이상 또는 고강도로 주 3회 20분 이상 유산소 운동을 권장한다. 운동빈도는 최대한 칼로리 소비를 위해 주 4–6일 정도 실시해야 하며, 운동강도는 나이에 따른 최대 심박수(=220-나이)의 55–75% 범위로 하는 것이 좋으며 이는 중등도 강도에 해당한다(표 3-3). 그러나 심박수를 현저히 낮추는 베타차단제나 nondihydropyridines 계통의 칼슘채널차단제를 복용하는 심혈관질환자는 최대심박수를 구하는 [220-나이] 공식에 목표심박수(40–85%)를 적용하는 것은 금물이다. 이러한 환자들은 최대운동 시 심박수 증가가 현저하지 않기 때문에 주의가 필요하다. 따라서 심혈관질환이 있는 환자는 반드시 운동부하검사를 통해 정확한 강도를 설정하는 것이 좋으나 운동부하검사를 받지 않았을 경우, “보통이다”라는 느낌으로 시작하여 “약간 힘들다”라는 느낌으로 운동을 유지하는 것이 좋은 방법이다. 운동시간은 준비운동을 10분 정도 하되 5분간 가벼운 스트레칭을 시작으로 5분간 가볍게 걷기까지가 준비운동이며, 본운동으로 들어가서 트레드밀을 할 경우 30–60분을 하되 체중감량을 포함한 운동을 할 경우 50–60분을 유지해야 한다(주당 2,000 kcal 이상). 이때 한꺼번에 운동시간을 채우기 힘들 경우 최소 10분씩 운동을 여러 번 나누어서 하고 중간에 2–3분간 가볍게 걸으면서 휴식을 취한다. 운동유형은 주로 대근육을 리드미컬하게 움직이는 걷기, 파워워킹, 자전거 같은 유산소 운동이 추천된다. 주당 칼로리 소비량은 1,000–2,000 kcal 정도 되어야 한다.
저항성운동은 일주일에 2회 이상 시행하되, 나이나 개인 상태에 따라 강도를 정하며, 대개 각 주요 근육을 대상으로 8–10 종류로 구성하여 1세트 이상 시행하며, 1세트는 8–12회 반복할 수 있는 강도로 권장한다.
흡연으로 인한 지질대사 변화는 여러 연구에서 일관적으로 보고되고 있다. 흡연으로 지방산 분해가 증가되어 혈중에 유리지방산이 증가하고, 이로 인하여 인슐린 저항성이 발생한다. 또한 흡연은 역콜레스테롤 수송(reverse cholesterol transport)에 문제를 유발하여 이상지질혈증을 야기한다. 발표된 54개의 논문을 메타분석한 결과, 흡연자의 총콜레스테롤, 중성지방, VLDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 농도는 비흡연자에 비하여 각각 3%, 9.1%, 10.4%, 1.7% 증가하였다.4 반면 HDL 콜레스테롤은 흡연자에게서 5.7% 정도 감소되는 것으로 보고되었다. 흡연에 의한 이러한 혈중 지질의 변화는 인슐린 저항성, 심장질환 등을 포함한 대사성 질환의 유병률과 사망에 매우 밀접한 관련이 있다. 금연 시 혈중지질대사 변화를 살펴본 결과, 혈중지질 성분 중 HDL 콜레스테롤은 유의하게 상승하였다.
흡연은 심혈관계질환의 강력한 위험인자로, 흡연의 양이 위험도와 양적인 상관관계가 있고, 안전한 하한선은 없다. 흡연의 양을 줄이는 것은 향후 금연 가능성을 높이지 못하고, 오히려 금연을 어렵게 하여, 권장되지 않는다. 간접흡연도 심혈관계질환의 위험을 높이는데, 비흡연자가 흡연자인 배우자와 생활할 때 심혈관계질환 위험이 30% 증가한다고 보고되었다. 금연 후 심혈관계질환 발생 및 사망률 감소가 메타 분석 및 무작위배정 연구에서 밝혀졌다.
따라서 이상지질혈증과 심혈관계질환 예방을 위하여 금연을 적극 권장한다.
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