포시가 (forxiga)를 시작하기 전에 hypovolemia가 있다면 교정해야 합니다. HbA1c가 아주 높으면서 다음, 다뇨, 다갈 증상으로 내원하는 환자에게 약제 개시를 잘 하지는 않고 다른 혈당치료제로 초기 증상을 개선시킨 후에 사용하는 편입니다.
Dosing: Adult
Note: Hypovolemia, if present, should be corrected prior to initiating therapy. May require a gradual dose reduction of insulin and/or insulin secretagogues to avoid hypoglycemia.
당뇨병에서 포시가의 사용은 다음과 같습니다.
Diabetes mellitus, type 2, treatment:
Note: May be used as an adjunctive agent or alternative monotherapy for patients who fail initial therapy with lifestyle intervention and metformin or who cannot take metformin. May be preferred in patients with heart failure or chronic kidney disease given demonstrated cardiovascular and renal benefits (ADA 2020; DeSantis 2020; McMurray 2019; Wiviott 2019).
Management of hyperglycemia: Oral: Initial: 5 mg once daily; may increase to 10 mg once daily after 4 to 12 weeks if needed to achieve glycemic goals (DeSantis 2020).
Use in patients with heart failure and/or patients with or at risk for atherosclerotic cardiovascular disease: Oral: 10 mg once daily. Note: Risk reduction for heart failure hospitalization is demonstrated in patients with established atherosclerotic cardiovascular disease or multiple cardiovascular risk factors (Wiviott 2019) and in patients with established heart failure with reduced ejection fraction (McMurray 2019).
Use in patients with diabetic kidney disease (off-label use): Oral: 5 mg once daily in patients with urinary albumin excretion >300 mg/day; it is unknown if higher doses result in better kidney protection. Note: Some experts also use this regimen in patients without severely increased albuminuria (eg, urinary albumin excretion ≤300 mg/day); benefits and harms may be more closely balanced due to smaller absolute benefit (Perkovic 2020; Neuen 2019; Wiviott 2019). Because SGLT2 inhibitors have less glycemic benefit as eGFR declines, another agent may be needed to achieve glycemic goals (Wexler 2020).
HFrEF 환자에서 포시가는
다른 증거에 기반을 둔 약물을 포함한 최적의 치료를 했음에도 불구하고
NT-pro-BNP 수치가 증가된 지속적으로 증상이 있는 환자에서
2차적으로 사용될 수 있습니다.
당뇨병 여부와 상관 없이 지속적으로 이득이 입증되었습니다.
경구 하루 10 mg 투약하고 급성신장기능장애, volume depletion, 저혈압에서는 일시적으로 중단하거나 하루 경구 5 mg 투약합니다.
CARDIOVASCULAR MEDICINE (October 2019)
Dapagliflozin for heart failure with reduced ejection fraction
●For patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) who have persistent symptoms and an elevated serum natriuretic peptide level on optimal pharmacologic and device therapy, we recommend addition of dapagliflozin (versus no additional drug therapy) (Grade 1B).
Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors reduce hospitalization for heart failure (HF) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM), but whether they improve outcomes for nondiabetic patients with HF has not been known. The DAPA-HF trial evaluated the SGLT2 inhibitor dapagliflozin in nearly 5000 patients with symptomatic heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) and an elevated natriuretic peptide level on optimal drug and device therapy. Compared with placebo, all-cause mortality and the primary composite outcome (worsening HF or cardiovascular death) was reduced with dapagliflozin, with similar effects in patients with and without type 2 DM. The frequency of adverse effects was generally similar in the dapagliflozin and placebo groups. Given these findings, we now recommend dapagliflozin for patients with HFrEF with persistent symptoms and an elevated serum natriuretic peptide level despite optimal drug and device therapy (including a mineralocorticoid receptor antagonist and/or cardiac resynchronization therapy, if indicated). Dapagliflozin is contraindicated in patients with symptomatic hypotension or systolic blood pressure <95 mmHg, estimated glomerular filtration rate (eGFR) <30 mL per minute per 1.73 m2, or rapidly declining renal function.
Heart failure with reduced ejection fraction (adjunctive agent):
Note: May be used as a secondary agent in persistently symptomatic patients with elevated N-terminal pro-B-type natriuretic peptide despite optimized therapy (including other evidence-based drug and device therapy, as indicated). Benefits were consistently demonstrated in patients with or without type 2 diabetes (McMurray 2019).
Oral: 10 mg once daily. Temporary discontinuation or dose reduction to 5 mg once daily may be necessary in the setting of acute renal dysfunction, volume depletion, or hypotension (McMurray 2019).
아직 자디앙은 심부전에서 사용이 승인되지 않았습니다.
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당뇨병약 '포시가', 심부전 치료제로 美 승인…SGLT-2억제제 최초"DAPA-HF 연구의 획기적인 결과, 심부전 치료 변화"…심부전 치료 시장 후발약제에도 관심 고조 김윤미 기자 승인 2020.05.07 06:00 최종 수정 2020.05.07 06:00
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아스트라제네카의 당뇨병 치료제 '포시가(성분명 다파글리플로진)'가 미국에서 심부전 치료제로 인정 받으며 SGLT-2억제제 계열 약물 중 최초로 '심장약' 타이틀을 거머줬다. |
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미국 식품의약국(FDA)은 지난 5일(현지시간) 당뇨병 유무와 상관없이 심박출률이 저하된 만성 심부전(HFrEF, LVEF ≤40%) 성인 환자의 심혈관 사망 및 입원 위험 감소를 위한 포시가 사용을 승인했다. 이로써 포시가는 당뇨병 유무와는 상관없이 심장약 타이틀을 가진 최초의 SGLT-2억제제가 됐다. 총 4,744명의 HFrEF 환자를 대상으로 포시가의 치료 효과를 평가한 랜드마크 3상 임상 DAPA-HF 연구에서, 포시가는 표준치료에 더해 위약 대비 심혈관 사망 및 심부전 악화 위험을 26%까지 낮춘 것으로 나타났다. 연구 기간 동안 포시가 치료를 받은 환자들은 21명 당 1명 꼴로 심혈관 사망 혹은 심부전으로 인한 입원 및 응급실 방문을 피할 수 있었다. 미 FDA는 이같은 연구 결과를 근거로 심부전 치료에 포시가를 신속심사 대상으로 지정한 바 있다. 미 FDA 약물평가연구센터(CDER) 심혈관·신장 품목 담당자 노먼 스톡브리지(Norman Stockbridge) 박사는 "미국에서 사망자 8명 중 1명은 심부전으로 사망하며, 약 650만명의 미국인이 심부전 영향 아래 있어 심각한 보건 문제"라며 "이번 승인은 HFrEF 환자에서 생존율을 개선하고 입원 위험을 낮출 수 있는 추가적인 치료옵션을 제공할 것"이라고 말했다. DAPA-HF 연구를 주도한 영국 글래스고대학 존 맥머레이(John J.V. McMurray) 박사는 "DAPA-HF 연구에서의 획기적인 결과는 심부전 치료를 변화시켰다"며 "오늘날의 이 승인은 의료진에게 HFrEF 환자의 예후를 크게 개선시킬 수 있는 새로운 약리학적 접근법을 제공할 것"이라고 강조했다. 한편, SGLT-2억제제 중 포시가가 심부전 치료제 시장을 선점함에 따라 후발주자에 대한 관심도 고조되고 있다. 포시가의 가장 강력한 경쟁품목인 '자디앙(성분명 엠파글리플로진)' 역시 심부전 치료 시장에 만만찮게 공을 들이고 있기 때문이다. |
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자디앙의 심부전 개발 프로그램에는 총 6개의 3상 임상시험이 포함돼 있다. 심박출률 보존 및 저하된 만성 심부전 환자에서 자디앙의 운동기능 개선 효과를 평가하는 ▲EMPERIAL-Preserved 연구와 ▲EMPERIAL-Reduced 연구, 심혈관 사망 및 입원 위험 감소 효과를 평가하는 ▲EMPEROR-Reduced 연구와 ▲EMPEROR-Preserved 연구, 자디앙을 복용한 심부전 환자에서 심장기능(31P MRS 측정 PCr/ATP 비율)을 분석한 ▲EMPA-VISION 연구 및 가장 최근에 임상 개시를 알린 안정기에 접어든 급성 심부전 입원 환자에서 자디앙을 평가하는 ▲EMPULSE 연구 등이 있다. 이 중 운동기능 개선 효과를 연구한 EMPERIAL 임상 프로그램이 지난해 말 실패로 끝나버리며, 심부전 환자에서 다양한 지표 개선을 입증하겠다는 베링거인겔하임의 계획은 수포로 돌아갔다. 또 포시가의 DAPA-HF 연구와 유사한 EMPEROR 임상 프로그램 결과는 올해 하반기에나 발표될 전망이다. 미국 임상등록 사이트 ClinicalTrials.gov에 따르면, 심박출률이 보존된 만성 심부전(HFpEF) 환자 대상 EMPEROR-Preserved 연구는 올해 11월 종료 예정이며, HFrEF 환자를 대상으로 한 EMPEROR-Reduced 연구는 7월 말경 종료된다. 따라서 올 7월 자디앙이 EMPEROR-Reduced 연구에서 긍정적인 결과를 도출해 신속심사 과정을 밟는다 해도 내년 초에야 현재 포시가와 같은 적응증으로 미국 시장에 합류할 수 있다. 자디앙의 또 다른 3상 임상 EMPA-VISION 연구 역시 올해 5월 연구 종료를 앞두고 있지만, 이 임상시험은 자디앙의 심부전 개선 기전을 밝히기 위한 연구로 허가에는 영향을 미치지 않을 것으로 보인다. 자디앙에게도 새로운 시장 선점의 기회는 아직 남아 있다. 현재까지 치료제가 전무한 HFpEF 환자에서는 먼저 연구 결과가 나올 예정이기 때문이다. 자디앙의 EMPEROR-Preserved 연구가 올해 말 완료 예정인 반면, 이와 유사한 포시가의 DELIVER 연구는 2022년 6월에야 종료될 예정이다. EMPEROR-Preserved 연구에서 긍정적인 결과가 나온다면, 자디앙은 HFpEF 환자의 유일무이한 치료제로써 포시가에 앞서 1년 이상 시장을 선점할 수 있는 기회를 갖게 된다. 현재 포시가가 진행 중인 HFpEF 대상 3상 임상은 2개 연구로, 심혈관 사망, 심부전으로 인한 입원 및 응급실 방문 등의 복합변수 최초 발생기간을 평가하는 DELIVER 연구와 운동기능 개선 효과를 평가하는 DETERMINE-preserved 연구 등이 그것이다. DETERMINE-preserved 연구는 올해 7월 완료 예정이지만, 이와 유사한 자디앙의 EMPERIAL-Preserved 연구가 이미 실패로 끝났기 때문에 긍정적 결과에 대한 예측은 어려운 상황이다. 김윤미 기자 kym@docdocdoc.co.kr |
REF. UpToDate 2020.06.08
청년의사
2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
